后路椎间自体骨植骨加椎弓根钉固定治疗腰椎滑脱

陈 鹏

(江苏省无锡市第二人民医院，江苏无锡214002)

脊柱滑脱症的治疗原则是确保融合，尽可能恢复解剖序列，解除产生疼痛症状的原因。脊柱后外侧融合是治疗脊柱滑脱症的常用术式。但是后外侧融合术融合率有限，故现在椎体间融合术治疗脊柱滑脱是一种普遍接受的方法。自2001年6月至2010年1月我院采用后路全椎板解压，椎弓根复位内固定，椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱38例，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组38例，男18例，女20例。年龄40～65岁，平均50.5岁。病史6个月～12年。所有病人均经X线片和CT/MRI证实腰椎滑脱。按Meyerding滑脱程度分类法[1］:Ⅰ度24例，Ⅱ度11例，Ⅲ度3例。滑脱平面:L36例，L421例，L511例。滑脱性质:峡部崩裂性滑脱25例，退变性滑脱13例。全部病例均有腰痛及下肢放射痛症状，CT或MRI检查证实硬脊膜或神经根有压迫，并排除肿瘤、结核、感染等疾患，经3～6个月保守治疗无效而决定进行手术治疗。

1.2 手术方法:所有病人均采用气管插管全身麻醉。腰后正中切开，暴露滑脱椎体与下一椎体的椎板、关节突、横突根部。在C形臂X光机透视引导下打入椎弓根螺钉，将病椎作全椎板切除解压，切除增生的疤痕组织及骨赘，松解粘连神经根组织，牵开硬膜囊，切除需融合的椎间盘及终板软骨，撑开椎间隙，其中5例患者使用椎间融合器(Sulzer公司的BAK)[2］，充填自体碎骨后植入椎间隙，椎弓根螺钉提拉复位，消除后缘“台阶”畸形，拧紧所有螺钉。另有33例患者未使用椎间融合器，先将滑脱椎体用椎弓根螺钉复位固定，全椎板切除减压后，保护好硬膜及神经根，将病椎与下一椎体间的椎间盘环形切除，并用6－10号圆形股骨髓腔绞刀将软骨终板清除后，在圆柱形隧道内植入碎骨块，打击紧密后，用一块切除的椎板上取下的圆形骨块覆盖后方，防止碎骨块后移进入椎管。并将椎弓根螺钉纵杆合拢加压，以进一步稳定骨块。

2 结果

全部患者均获得随访。时间8～48个月。X线证实所有患者均获得骨性融合，融合时间2.5～6.5个月，平均3.4个月。未出现假关节，内固定断裂和神经损伤等并发症。滑脱均有不同程度的改善，其中3例Ⅲ度滑脱患者，术后仍有I度滑脱;Ⅱ度滑脱病例纠正较好，但仍有2例术后有I度滑脱，而Ⅰ度滑脱患者术后复位均较满意。疗效评价按北京大学第三医院[3］评定标准:优34例，良3例，可1例。

3 讨论

脊柱滑脱症的治疗原则是确保融合，尽可能恢复解剖序列，解除产生疼痛症状的原因，由于椎间植骨的高融合率，因而成为治疗脊柱滑脱症的首选方法。脊柱滑脱症早期一般没有临床症状，出现的临床症状主要为疼痛，包括腰部疼痛和部分患者的下肢疼痛。疼痛产生的原因主要包括三个方面:椎间盘退变，峡部断裂产生的疼痛和马尾神经牵拉造成。椎间融合术可以切除椎间盘，起到松解的作用，同时可以撑开椎间隙，恢复椎间高度，并有一定的复位作用。因而椎间融合术在脊柱滑脱症的治疗中可以起到三方面的作用。

要使椎体滑脱复位能保持持久稳定，坚强的骨性融合是最重要的。以往采用椎板或横突间植骨融合，因植骨床条件，植骨距离及稳定性等诸多因素而影响植骨融合成功率，近年来，椎间融合器(TFC，BAK等)的使用较多，尽管具有组织相容性好，抗压强度，疲劳耐受性、生物力学性能符合人体的生理要求，但是价格昂贵，且近年来报道其对椎体间有切割效应等，逐渐引起人们的注意。在随访的33例单纯椎体间植骨的患者中，均达到了骨性融合，长期观察椎间高度未有丢失。所以采用经后路减压椎间单纯植骨融合有以下优点:①操作简便，可靠性好;②无融合器体内植入所引起的并发症;③节省医疗费用;④融合率高。

对于有明显的神经根症状及椎管狭窄症状表现者，必须进行彻底解压。解压是否彻底是决定手术后症状改善的关键因素之一。如何提高植骨融合率，我们的体会是①清除椎间盘必须彻底，可用绞刀将上下终板软骨磨除，创造良好的植骨床条件。②将椎板解压咬下的碎骨块在椎间隙尽量填充紧密，并取一圆形骨块在后方覆盖，支撑，防止下沉。③因植骨量比使用融合器更大，临床发现融合率非常高，本组未发现不融合及感染病例，长期随访也未发生椎间隙下沉现象。

腰椎滑脱是否需要复位争论较多，一些学者通过原位融合，也取得了较好的效果。但Steffee等观察发现在没有行复位的病例，虽然已获得良好的骨融合，患者仍感有腰痛等症状，认为要解决这些症状，在于脊柱力线的恢复。我们认为只要患者椎体的骨质情况允许，复位是必要的，从生物力学观点分析，个体重力80%负荷通过椎间盘，椎间融合更合乎生物力学要求。当然滑脱复位可能会引起神经根的牵拉症状，一般只要神经解压彻底，症状短期内可以恢复。

[1]Wenger M，Sapio N，Markwalder TM.Long－term outcome in 132 consecutive patients after posterior internal fixation and fusion for GradeⅠ and Ⅱ isthmic spondylolisthesis[J］.JNeurosurg Spine，2005，2:289 －297.

[2]Chen L，Yang H，Tang T.Cagemigration in spondylolisthesis treated with posterior lumbar interbody fusion using BAK cages[J］.Spine，2005，30:2171 －2175.

[3]杨克勤.脊柱疾患的临床与研究[M］.北京:北京出版社，1993:653－654.