肩胛骨骨折手术治疗41例分析

张克强

(天津大港医院，天津300270)

肩胛骨由于血供丰富、愈合能力强，对于多数肩胛骨骨折通过非手术治疗可以获得满意功能。对于少数移位严重累及肩盂关节的不稳定骨折，手术治疗可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构，稳定骨折，缩短肩关节制动和固定时间，同时修复其他部位的合并损伤，有利于肩关节早期功能康复，最大限度的保留和恢复肩关节功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料:41例中男21例，女20例，平均34.6岁(18～62岁)。车祸伤26例，高处坠落伤8例，直接暴力伤4例，刀砍伤3例。闭合性骨折35例，开放性骨折6例。根据Hardegger的分型方法，体部骨折8例，肩胛冈骨折9例，肩峰骨折6例，肩胛颈骨折10例，盂缘骨折4例，盂窝骨折4例。其中混合型骨折10例，合并全身多发伤5例;伴有腋神经损伤1例，肩胛上神经损伤2例。通过后入路手术，对不同类型的肩胛骨骨折使用重建钢板或拉力螺钉和钢丝等固定。

1.2 治疗方法:采用气管插管静脉复合麻醉，患侧在上，侧卧位或侧腹卧位。切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈和肩胛骨脊柱缘，呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛冈上切断三角肌后部，向外侧牵开，显露冈下肌和小圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙即可显露肩胛体部的外侧及肩胛颈部。若需扩大显露体部时，可从肩胛骨脊柱缘和体部剥离冈下肌起点;如要更清晰地显露肩胛盂和肩胛颈，则需在冈下肌的肱骨止点处切断，并翻向内侧。翻开此肌时，应注意保护好由肩胛上切迹向后延伸支配岗上肌和冈下肌的肩胛上神经，至此肩胛骨颈部，肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。内固定方法:肩胛冈或体部外缘的骨质上均可选用4孔或6～8孔重建钛质弧形钢板，螺丝钉行内固定术，可调整钢板弧度以适应不规则的骨嵴，钢板铺设好贴切后，在骨嵴上钻孔钉入螺丝钉。除肩胛盂盂窝处骨折外，不可单独应用螺丝钉固定，因为肩胛骨骨折块薄弱，单纯依靠螺丝钉内固定不够牢固，且上螺丝钉的角度术中不易掌握。对于浮肩损伤，应Ⅰ期固定锁骨骨折，肱骨近端骨折或喙锁韧带断裂，以保持盂肱关节稳定性，防止肩胛骨颈部骨折畸形愈合。对肩胛颈及体部骨折多采用弧形接骨板内固定。对喙突、肩峰部骨折可采用克氏针或拉力螺钉内固定。有时可联合应用张力带钢丝、钢板拉力螺钉内固定。术后处理:术后用吊带或三角巾悬吊保护上肢1～2周后，开始做摆臂锻炼，术后3周逐渐增加辅助锻炼，并开始主动锻炼。

2 结果

41例患者获得随访，随访时间6个月～3年，平均18个月。根据Rowe疗效评价标准，优20例，良9例，可12例，差0例，优良率为70.7%。术后并发肩关节不稳1例。

3 手术体会

肩胛骨大部分骨结构较薄弱，其中肩胛颈、肩峰、肩胛冈及肩胛体部的边缘骨结构较坚强。重建板固定时，钛板应放置于肩胛颈、肩峰、肩胛冈及肩胛体部的内、外侧边缘，尤其是肩胛冈和肩胛骨外缘的骨嵴[1］。解剖表明，肩胛骨外侧缘在矢状面上存在向前内方向的倾角，盂下2 cm处外侧缘倾角为(32.5±4.5)°，因肩胛骨不存在负重问题，预弯的重建钛板只要与其所固定部位的生理解剖相一致，就能提供足够的固定强度来有效的对抗肩关节活动时骨折端产生的分离应力和剪应力[2］。笔者认为手术入路的选择十分重要[3］;故在行肩胛骨外侧缘骨折固定时，要遵循其特点，选用适合的切口[4］。经后路横切口入路为肩胛关节盂骨折的标准手术入路[5］，当肩胛骨体部边缘被有效固定后，肩胛骨的解剖形态多可自行恢复。对于小片的肩胛盂窝骨折、肩峰及喙突骨折，则可用克氏针或螺丝钉，包括可吸收螺丝钉进行内固定。手术的注意事项:术中关键要找准冈下肌与小圆肌间隙，此为神经界面，没有重要的神经、血管经过，两肌肉近端宽度不同，远端走行也不同，较好辨认;对冈下肌及小圆肌之间的分离应从内向外逐渐进行，以免伤及血管、神经。如术中肩胛冈根部上面外侧缘滋养孔出血不止，可用电凝或骨蜡堵住止血。如果骨折延及关节面可以打开部分关节囊有利于直视下复位。肩胛骨内侧缘骨皮质较薄，螺钉容易拔出，尽量避免在此固定钢板。应注意肩胛颈及肩胛盂骨折固定时应避免螺钉进入关节面，体部粉碎性骨折复位及钻孔时应注意勿损伤胸膜。

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