VSD联合地塞米松治疗四肢皮肤软组织撕脱伤46例临床疗效观察

杨文彬，包一涵

（来宾市人民医院，广西 来宾 546100）

VSD联合地塞米松治疗四肢皮肤软组织撕脱伤46例临床疗效观察

杨文彬，包一涵

（来宾市人民医院，广西 来宾 546100）

目的 探讨负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD)联合局部应用地塞米松治疗四肢皮肤软组织撕脱伤的临床疗效。方法对急诊收治的46例四肢皮肤软组织完全性和不全性撕脱伤的患者按皮瓣或皮片反取皮回植后，均予VSD覆盖回植皮肤创面7～10 d，术后行VSD引流管间断冲洗，并连续7 d每隔24 h局部从VSD侧管内注入地塞米松。结果31例无肌腱及骨外露的患者回植皮肤27例全部存活，4例绝大部分存活，残留创面经常规换药后顺利愈合；15例合并肌腱及骨外露的患者中10例回植皮肤生长良好；5例患者肌腱及骨外露处部分皮肤坏死，经再次清创及VSD引流后植皮全部存活。全部病例中无全身不良并发症发生，创面未见感染。结论VSD联合局部应用地塞米松是治疗四肢皮肤软组织撕脱伤简单而有效的方法。

VSD；地塞米松；皮肤撕脱伤

四肢皮肤软组织撕脱伤主要是因为机器绞伤及高能量的剪切应力所致皮肤和皮下软组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度软组织的辗挫伤，严重者伴有肌腱及骨外露，是较为严重和复杂的创伤。因大面积皮肤软组织撕脱后失去原来的血液供应，加上受伤时创面污染，细菌易渗入血液及坏死组织中常生长造成严重的创面感染。常规回植后皮瓣或皮片大部分坏死，经长期的抗炎及创面换药后再行皮片或皮瓣移植。由于部分创面感染难以控制，病程迁延，使得创面水肿渗出和肉芽老化现象严重，植皮或皮瓣效果欠佳，导致晚期并发瘢痕挛缩，严重影响外观和功能。常规方法的直接回植皮肤存活率较低，加上肌腱及骨外露，常规手术不易存活。我院2011年1月至2012年2月急诊收治的46例四肢皮肤软组织完全性和不全性撕脱伤，应用VSD联合地塞米松治疗四肢皮肤软组织撕脱伤取得较满意的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者中，男34例，女12例，年龄17～67岁。致伤原因：机器绞伤17例，电刨伤9例，车祸伤20例；致伤部位：前臂撕脱伤7例，手部撕脱伤9例，臀部撕脱伤4例，大腿撕脱伤13例，小腿撕脱伤8例，足部撕脱伤5例。致伤情况：其中29例为不完全性撕脱，17例为完全性撕脱；31例无肌腱及骨外露，15例伴有3～15 cm2面积的肌腱或骨外露，且大部分创面伴有不同程度的污染。创面面积：最小缺损面积为5 cm×6 cm，最大为27 cm×20 cm，平均260 cm2。

1.2 材料 负压封闭引流材料(由武汉维斯第医用科技有限公司生产提供的B型产品)由以下几部分组成：明胶海绵泡沫材料由聚氨甲基酸酯、聚乙烯醇泡沫组成，有弹性及可塑性，其内密布细心孔隙并与多侧孔引流管相通；生物型半透明膜的主要成分为聚氨酯和丙烯酸，具有单方向透气功能，具有良好的透气性，可防止水和细菌侵入，同时保证皮肤的正常呼吸；引流管(主管及侧管)，主管起引流作用，侧管起冲洗及注入药物治疗作用；负压吸引装置采用负压引流瓶。压力值设置为200～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 手术方法 急诊对创面进行彻底清创，清除污染物，正确评估皮肤软组织损伤情况，去除明确坏死组织，双氧水生理盐水反复冲洗创面；在不完全性皮肤撕脱伤的处理中，充分评估皮肤软组织的损伤情况，按照皮瓣所属区域的供血比例，撕脱的部分皮肤组织在皮瓣蒂部供血区域内的，修剪少量皮下脂肪组织即可；对超出皮瓣蒂部供血区域的修剪成全厚皮片或中厚皮片，注意根据皮肤软组织的损伤情况尽可能保留真皮下血管网。对完全性皮肤软组织撕脱者，根据所属区域的血供及功能分区，血供较丰富及功能要求高的前臂及手足部应尽可能取全厚皮片。对血管较差的小腿前侧及膝关节处取中厚皮片；对不合并肌腱及骨外露者按具体情况修整皮瓣或皮片后用尖刀散布戳孔，拉拢后回植覆盖创面；对合并肌腱及骨外露者按具体情况修整皮瓣或皮片后，行肌腱骨外露处密集戳孔充分引流，另外骨外露处用电钻钻孔，其余皮瓣或皮片稀疏戳孔，拉拢后回植覆盖创面；按回植区大小将VSD材料修剪适中后覆盖并固定于回植区上，酒精纱布洗净创周皮肤并擦干，以生物半透膜将创面封闭粘合。连接负压装置检查有无漏气。术后行VSD持续负压引流7～10 d，期间行VSD引流管间断冲洗，确保充分引流；术后24 h内按创伤程度予10～15 mg地塞米松+20 ml生理盐水从VSD引流材料的侧管注入局部浸润皮瓣或皮片，注入后停止负压引流2 h，连续7 d每隔24 h局部给药。

2 结果

本组资料中，31例无肌腱及骨外露的患者经7～10 d VSD持续负压引流后回植皮肤27例全部存活；4例较大面积皮肤撕脱者绝大部分存活，残留创面经常规换药2～3次后创面顺利愈合。15例合并肌腱及骨外露的患者经7～10 d VSD持续负压吸引后，皮瓣或皮片包括肌腱及骨外露处的10例患者回植皮肤生长良好；5例患者中较大面积肌腱及骨外露处部分皮肤坏死，经再次清创及VSD引流后植皮全部存活。全部病例中无全身不良并发症发生，所有创面未见明显感染迹象。

3 讨论

负压封闭引流术引入国内已经有将近20年的历史，目前普遍应用于创伤外科，也取得较为满意的临床效果。但不同的创伤情况及手术医生的专业水平不一，使用的治疗效果也不尽相同。但整体上都能显示其优越性：负压封闭引流术可增加创面及创周血液供应，改善创面微循环，促进创面血管的重建及肉芽组织生长，为皮瓣或皮片的回植成功准备了基础条件。Morykwas等[1]应用激光多普勒测定猪全层皮肤新鲜缺损创面血流时，证实持续的VSD负压引流下创面局部血流量迅速增加。Chen等[2]以兔耳背全层皮肤缺损创面为模型进行研究发现持续的负压封闭引流能扩张创面毛细血管口径、增加血流量、促进创面血管出芽增生，使创面肉芽鲜嫩，血运非常丰富。裘华德等[3]证实持续负压吸引使创面达到“零积聚”，创面充分引流，局部炎症反应明显减轻，减轻了创面局部组织水肿，炎症的控制又加速创面血液循环的重建。吕小星等[4]研究认为，持续的负压使创周周织压力下降，微血管后负荷减小，血流速度增大，可以清除促使血管通透性增大的炎症因子，减轻组织水肿及局部炎症反应的同时改善血液循环。我们的临床观察中证实，所有的四肢皮肤撕脱伤患者应用VSD引流后，皮瓣和皮片与创面粘合良好，皮瓣及皮片存活后色泽质地佳，创面及创周未见明显的炎症反应及感染。这是目前常规手术方式及任何材料和药物无法比拟的。VSD在临床的应用，极大的减少了医生的工作量，同时也缩短了患者的住院时间，节约了医疗费用，关键是获得了比较满意的临床效果。

皮瓣或皮片回植成功的条件是让其与皮下及周围组织重建血液循环，而重建血液循环的关键是改善皮瓣缺血再灌注损伤。在动物和临床研究中发现中性粒细胞被公认为导致缺血再灌注损伤的首要介质[5]。当中性粒细胞迁延到炎症部位时，与血管内皮细胞粘附，释放炎症因子如5-HT、缓激肽、前列腺素等，导致血管持续性收缩，造成组织的低灌注损伤，是缺血再灌注损伤的关键因素。所以，防止皮瓣或皮片缺血坏死一个重要的出发点是避免和控制中性粒细胞在炎症处的浸润，清除创面的炎症因子，使皮瓣及皮片下组织血管扩张，加速组织的血液循环。经过大量的实验和临床研究证明[6-7]，地塞米松是被临床证实的较为有效的药物，其有明显拮抗中性粒细胞粘附血管内皮细胞的能力，避免中性粒细胞在皮瓣或皮片下肉芽组织积聚，通过抑制炎症因子的释放，抑制血管的收缩使血管扩张，促进和增强血液循环。因此地塞米松可通过强有力的控制皮瓣或皮片肉芽组织的炎症，保证皮瓣或皮片与皮下创面血液循环的重建。

VSD在四肢皮肤软组织撕脱伤应用中已很普遍，不同的创伤情况及手术医生的专业水平不一，使得手术方式也不尽相同。同样是应用VSD技术，我们曾经遇见很多失败病例报道，原因为缺乏某些专业基础，同时过分相信VSD的无所不能。主要存在的问题：1)皮瓣或皮片及创面处理方式欠佳，过多的保留皮下脂肪组织，在骨外露处不行密集戳孔处理，肌腱外露处没有彻底清创；2)VSD的安装方式，见过不少的医生把VSD安装在皮下，只考虑到创面的引流而切断了皮片及超比例皮瓣与创面的血液循环的重建；3)引流管的过分冲洗，不少的医生常规按照缺损及感染创面的冲洗方式，为防止引流管堵塞，每天注入大量的生理盐水反复冲洗，这在缺损创面及感染创面的应用上是正确的，但对于皮瓣及皮皮片的回植，大量的生理盐水浸泡在皮片及皮瓣上，导致皮片及皮瓣组织细胞肿胀坏死，最终导致皮片及皮瓣坏死。以上几点是经我们临床证实的，希望得以借鉴。在我们以往的病案中，我们发现单纯采用VSD，较大的撕脱皮瓣成活率稍低，同时创周仍存留部分渗出液，局部仍有不同程度的炎症反应。在本组临床研究中采用VSD及地塞米松取得更为满意的临床效果，两者的结合使用更有效的控制皮瓣或皮片下创面炎症浸润，促进皮瓣或皮片下血液循环，同时有效地控制创周炎症及预防创面感染的发生，成活后的皮瓣及皮片色泽质地较单使用VSD效果更佳，两者的联合应用明显的加速了皮瓣或皮片与皮下创面的血液循环的重建速度和质量，在较大面积的撕脱皮瓣中有较高的存活率。采用VSD及地塞米松是临床上治疗高能量皮肤软组织撕脱伤简单而行之有效的途径。

[1]Morykwas MJ，Argenta LC,Shelton EL,et a1.Vacuum-assisted closure:a new methed for wound control and treatment:animal studies and basic foundation[J].Ann Plast Surg,1997,38(6):553-562.

[2] Chen SZ,Lin XY.On wound microcirculation:an experimental study[J].Asian J Surg,2005,28(3):211-217.

[3]裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志, 1998,18(4):233-235.

[4]吕小星,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响[J].中国临床康复,2003,7(3):1244-1245．

[5]Celinble O,Bilgic L,Ayan F,et al.Neutrophil-medimted injury in iechemic skin flaps:emelioration of ischemic injury by cyclosporin in the ral plast[J].Surg,1996,37:66-74.

[6]Tosa Y,Lee WP,Kollias N,et al.Monoclnal antibody in ICAM[J]. Protects skin flaps agganst I/R injury plast Reconmir surg,1998, 101:1586-1596.

[7]曹景敏,鲁开化,郭树忠.地塞米松增加任意型皮瓣成活面积实验研究[J].中华医学美容杂志,2000,6(4):198.

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1003—6350（2012）20—071—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.030

2012-03-22)

杨文彬（1965—），男，壮族，广西来宾市人，副主任医师，学士。