一例儿童急性胆管炎并发急性胰腺炎的护理体会

许逢非

(南京医科大学附属无锡市人民医院儿童消化内科，江苏 无锡 214023)

急性胆管炎是指由细菌感染所致的肝内胆管的急性炎症，常伴有胆道梗阻。当胆道梗阻较明显，胆道内细菌感染较重时，可出现严重的临床症状，如寒战、高热、黄疸等，还可伴有神经精神症状，甚至出现感染性休克、多脏器衰竭、死亡。急性胆管炎的总病死率为10%～30%[1]，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。一般多好发于成人，多继发于胆道结石，儿科病例罕见。我院儿童消化内科2011年10月收治1例急性胆管炎并发急性胰腺炎的患儿，经过合理的治疗和精心护理，临床治愈出院。现将该病例的护理总结汇报如下：

1 临床资料

患儿，女，12岁5个月，因“反复腹痛20 d，加重2 d”于2011年10月收入我科，入院时查体：体温(T)36.4℃，脉搏(P)78次/min，呼吸(R)25次/min，血压(BP)135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，皮肤巩膜无明显黄染，腹部平软，中上腹及右上腹明显压痛，Murphy's征阳性。患儿有中上腹及右上腹痛，呈阵发性绞痛，且呕吐频繁。入院后相关检查：腹部B超示肝内胆管轻度扩张、胆囊炎伴胆结石、胆总管结石伴扩张；上腹部CT示左肾前精筋膜稍增厚，胰尾区有渗液；查血淀粉酶152 IU/L，尿淀粉酶2 729 IU/L，诊断胆源性胰腺炎。入院后诊疗：禁食，予头孢哌酮钠舒巴坦钠、奥硝唑抗感染，山莨菪碱解痉，奥美拉唑抑酸，生长抑素抑制胰酶分泌等。入院第2天行内镜下鼻胆管引流(ENBD)，术中见十二指肠乳头充血水肿明显，开口处可见一黄色结石嵌顿。术后诊断：急性胆管炎、胆总管结石(壶腹部嵌顿)、急性胰腺炎。患儿术后未诉腹痛，无呕吐，鼻胆管引流通畅，继续禁食，抗感染、抑制胃酸、抑制胰酶、补液支持等治疗。入院第4天复查尿淀粉酶455 IU/L，血淀粉酶87 IU/L，无腹痛及呕吐，肠鸣音活跃，予进食流质，进食后也未再出现腹痛、呕吐等，后多次复查血尿淀粉酶无反复。入院第14天，患儿仍无腹痛呕吐，复查血淀粉酶94 IU/L，尿淀粉酶192 IU/L，肝功能、电解质均恢复正常，予拔除鼻胆管，继续进食低脂半流质饮食。入院第15天患儿病情稳定予转外科行胆囊切除术+胆总管取石术彻底解除胆道梗阻。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 进行鼻胆管引流之前，用简单通俗的语言跟患儿及家属沟通。讲解操作过程，告之ENBD操作属先进治疗技术，对该病的治疗非常有效，能缩短病程；医生操作熟练值得信赖，使患儿及家属以良好的心态主动配合治疗，增强患儿及家属战胜疾病的信心。

2.1.2 术前准备 半卧位休息，建立静脉通道，予静脉滴注抗生素、解痉药、维持水电解质平衡等治疗。准确记录出入液量，特别注意尿量的变化，以观察微循环和血容量改善情况。

2.1.2 常规准备 术前禁食8 h，做泛影葡胺过敏试验，行鼻胆管引流前30 min常规肌肉注射盐酸哌替啶、东莨菪碱注射液，以抑制胃肠蠕动，舒张奥狄氏括约肌。患儿情绪紧张，安抚患儿，并予安定肌肉注射使之能安静地配合治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后继续观察患者面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察有无腹痛、腹胀等情况，并认真记录。遵医嘱及时查血、尿淀粉酶。该患儿术后3 h血淀粉酶较术前有升高，患儿腹痛无加重，考虑为手术应激反应，未予特殊处理。

2.2.2 保持引流管通畅 妥善固定鼻胆管，在鼻孔处用胶布做一记号，以观察鼻胆管有无脱出，每日更换固定胶布，向患儿及家属说明保持引流管通畅的重要性。用别针将鼻胆管固定予床上或衣服上，注意有无打折、弯曲、堵塞、受压等情况。负压引流袋位置低于引流部位，及时倾倒引流液，定期更换引流袋。帮助患儿翻身时动作轻、慢，避免拖拉引流管，并嘱家属做好看护工作，避免因剧烈咳嗽、呕吐、活动等使鼻胆管脱出胆道。

2.2.3 引流液的观察 密切观察胆汁的引流量及颜色，准确记录24 h胆汁的引流量、性质及颜色，引流液的性状直接反映引流效果的好坏。如引流管内无胆汁流出，应调整体位，保证引流通畅。患儿术后引流出墨绿色浑浊胆汁，遵医嘱予鼻胆管冲洗后，术后第2天胆汁颜色为棕色，第3天转为清亮、黄褐色胆汁。术后2～5 d患儿胆汁引流量为400～600 ml，之后逐渐减少到50～100 ml。

2.2.4 抗感染的护理 术后应用胆道细菌敏感抗生素预防，根据胆汁培养结果调整抗生素，并严格按照药物半衰期用药。患儿术后引流出墨绿色浑浊胆汁，予庆大霉素16万U加入无菌生理盐水250 ml中低压力冲洗鼻胆管[2]。若每日引流出胆汁的胆汁在300 ml以上者，胆汁澄清，可不必冲洗，以减少逆行感染的机会[3]。每日正确记录引流量，定期更换负压引流袋，更换时注意无菌操作。鼻胆管引流期间予患儿口腔护理2次/d。

2.2.5 饮食护理 术后24 h内禁食，该患儿合并急性胰腺炎，故延长禁食时间，到术后第4天，患儿无腹痛、腹胀，腹部无压痛，肠鸣音活跃，检查血尿淀粉酶明显改善，予患儿进食流质饮食，少量多次。待患儿症状完全消失，拔除鼻胆管后予患儿进食低脂、低蛋白、高热量、高维生素的半流质饮食。患儿禁食期间做好口腔护理。术后患儿有咽部异物感、恶心，并担心导管脱出，十分紧张，不敢进食；因患儿自控能力较差，进饮食后，要做好监督工作，避免进食过度。对患儿及家属要反复耐心的解释，告知饮食护理对疾病恢复极其重要，取得患儿的配合，并经常关心询问患儿进食后有无不适。

3 体 会

内镜行逆行胰胆管造影及鼻胆管引流术临床主要用于治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、梗阻性黄疸、胆道结石嵌顿及胆漏的预防，操作简便、安全、成功率达100%。但术后鼻胆管引流不畅、梗阻、感染常见，国内成人肝胆科报道达60%[4]。儿科此类病例较少，且儿科病例进行该手术难度较大，护理过程较成人复杂，患儿依从性差，成功经验报道罕见。该病例行鼻胆管引流术后，每日护理都精心细致，如倾倒胆汁，定期更换引流袋，冲洗时严格无菌操作，防止因操作不当引发感染；重视对患儿的饮食宣教与护理，以防胰腺炎加重；加强对患儿的心理护理，把对患儿的心理支持贯穿于疾病的过程中，使其勇敢地面对疾病，配合治疗及护理，平稳度过危险期。该病例护理非常成功，直到鼻胆管顺利拔出，未出现堵管、再次梗阻及感染的出现，值得借鉴。

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断与治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):9-13.

[2]毕保洪.重症急性胆管炎治疗体会[J].中国综合临床,2007,23(1):69-71.

[3]陈祥英.内镜下鼻胆管引流治疗急性化脓性胆管炎的护理[J].护士进修杂志,2010,25(14):1275-1276.

[4]吴庆娜,王淑华.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下鼻胆管引流术再梗阻及感染的护理预防对策[J].临床和实验医学杂志,2006,5(7):1059.