颅内动脉瘤显微手术夹闭治疗86例临床分析

覃家敏，吴雪松，潘荣南

（玉林市第一人民医院神经外科，广西 玉林 537000）

颅内动脉瘤显微手术夹闭治疗86例临床分析

覃家敏，吴雪松，潘荣南

（玉林市第一人民医院神经外科，广西 玉林 537000）

目的 总结颅内动脉瘤显微手术夹闭治疗的经验。方法回顾性分析我院采用经翼点入路显微手术夹闭治疗86例颅内动脉瘤患者的临床资料。结果本组病例均一次性夹闭，共92个动脉瘤，手术后随访3个月至2年，良好72例，中残10例，重残4例，无死亡病例。结论经翼点入路显微手术夹闭术是治疗颅内动脉瘤的有效方法，能充分显露动脉瘤，选择合适的手术时机，精细的手术操作及合理的术后处理，能提高颅内动脉瘤的手术疗效改善患者生存质量。

颅内动脉瘤；显微手术夹闭

颅内动脉瘤的治疗方法分为介入和显微手术夹闭瘤颈，显微外科手术在治疗的确切性方面有优势[1]，但动脉瘤存在术中破裂的风险，考虑到患者手术耐受性，如果处理不当则预后极差。合理的手术时机，恰当的手术操作，良好的术后处理，使显微手术治疗颅内动脉瘤变得更安全，疗效更好。笔者2001年6月至2010年6月采用经翼点入路显微手术夹闭治疗颅内动脉瘤86例，取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共86例，男性60例，女性26例，年龄27～71岁，平均45.5岁；发病至手术时间1～19 d，平均6 d；住院时间16～67 d，平均27 d。临床表现：意识障碍52例，剧烈头痛80例，脑膜剌激征82例，动眼神经麻痹6例。CT表现为：蛛网膜下腔出血(SAH)74例(其中3次出血1例，2次出血4例)；额叶脑内血肿14例；额叶出血破入脑室6例。所有病例均通过CTA、MRA或DSA检查确诊颅内动脉瘤，其中位于前交通动脉42例，大脑中动脉24例，大脑前动脉18例，后交通动脉2例。动脉瘤大小：0.5～1.5 cm 80例，1.5～2.5 cm 6例。入院时Hunt-Hess分级[2]：Ⅰ级28例，Ⅱ级34例，Ⅲ级20例，Ⅳ级4例。

1.2 手术方法 全部病例均经翼点入路。在气管插管全麻下进行显微手术，术前如脑水肿明显的行腰大池或脑室外引流置管为术中放出脑脊液作准备，控制性低血压，收缩压在100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，磨除外侧1/3蝶骨嵴，显微镜下打开侧裂池，开放腰大池引流管释放脑脊液，降低颅内压；分离侧裂血管，显露大脑中动脉和颈内动脉，打开视交叉池及颈内动脉池，必要时可切除部分颞极皮层组织；显露载瘤动脉后用临时动脉瘤夹阻断不超过15 min；解剖动脉瘤颈，选择合适动脉瘤夹，准确夹闭动脉瘤；仔细冲洗清除术区的蛛网膜下腔积血。用罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉，防止血管痉挛。严密缝合硬脑膜，放置硬膜外引流管。如术中脑肿胀明显或者预计术后脑肿胀明显者行硬膜减张缝合并去骨瓣减压。术后应用尼莫同、三高(高血压、高血容量、高血液稀释)等防治血管痉挛。

2 结果

本组全部病例出院时按GOS评分，良好70例(81.4%)，中残11例，重残5例；随访3个月～2年，良好72例(83.7%)，中残10例，重残4例。其中66例行心脏血管造影(CTA)复查，未见明显复发。

3 讨论

3.1 手术时机 颅内动脉瘤破裂后多数患者病情较重，以往认为早期手术风险较大，应在病情稳定后手术。随着显微神经外科技术的发展，目前多数学者已经认识到破裂动脉瘤早期手术的优点和再次破裂的危险性。早期手术既能夹闭动脉瘤又清除脑池内积血，杜绝再次出血的危险并减少脑内积血的影响。国际多中心研究显示在Hunt-Hess分级好的患者中，早期手术夹闭和延期手术的预后没有显著差别[3]，随着显微手术技巧的成熟，脑水肿对手术的影响和术中动脉瘤的破裂的情况也得到有效控制。本组Ⅰ、Ⅱ级62例和Ⅲ级12例行早期手术；其余行延期手术，无术中动脉瘤破裂及在等待手术中动脉瘤再次破裂出血病例。我们的体会是按Hunt-Hess分级，Ⅰ、Ⅱ级患者早期手术，Ⅲ级患者力争早期手术，避免延期手术，Ⅳ级患者在能耐受手术时尽快手术。在等待手术期间要给予镇静镇痛，控制血压及绝对卧床，保持二便通畅等处理，防止动脉瘤再次破裂出血。

3.2 术中技巧 入路选择：翼点入路作为经典入路可适合于Willis环前部各个部位的动脉瘤，手术时可根据位置不同，通过向前或向后变换切口的方向可完成对动脉瘤的良好暴露。应使骨窗尽可能暴露前颅窝底和中颅窝底，磨平蝶骨嵴，牵开外侧裂后，应充分解剖颈动脉池、视交叉池、外侧裂池，释放脑脊液，降低颅压，增大手术空间，充分暴露术野，利于手术顺利进行。避免动脉瘤术中的破裂：文献报告颅内动脉瘤夹闭术中破裂的发生率为8%～42%，是手术失败及术后致残、死亡的主要原因[4]。因此术中避免动脉瘤破裂的发生是手术成功的关键。如下几点可减少动脉瘤在围手术期、术中的破裂机会：⑴麻醉诱导要避免呛咳，全麻插管要在肌肉松弛下进行，术中麻醉适当加深，实施控制性低血压，有学者认为控制性低血压可以降低动脉瘤破裂的概率[5]。保持血压平稳，防止血压大幅度波动，血压波动可导致颅内压升高，动脉瘤壁压力差变大，容易使破裂的动脉瘤再次破裂出血。我们认为收缩压控制在100 mmHg左右较为合适，本组病例均控制在此范围，无动脉瘤破裂及脑缺血缺氧表现。⑵术前腰大池穿刺留置引流管或脑室外引流置管，剪开硬膜后开放引流脑脊液，引流脑脊液，速度10～15滴/min；⑶沿侧裂分离血管，找到颈内动脉，分离载瘤动脉近端，用临时动脉瘤夹阻断血流。载瘤动脉临时阻断技术是预防术中出血的有效方法，可减少瘤体内的压力，防止分离粘连瘤体时出血。有文献报告每次阻断不超过20 min术后未见有与此确切相关的脑缺血损害[6]。本组病例行临时阻断血流在5～10 min，平均7 min，术后无脑缺血表现。阻断载瘤动脉血流后分离出瘤颈，再夹闭瘤颈，以达到预防分离瘤颈时破裂出血及能准确夹闭瘤颈，减少术后残留和复发。术后常规用罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉和临时阻断的动脉，减少血管痉挛。

3.3 术后处理 脑血管痉挛是动脉瘤术后的主要并发症，可继发脑梗死及脑水肿等迟发性缺血性脑损害而致残或死亡，可引起15%～20%的脑缺血和死亡。其确切的发病机制目前尚不完全清楚，但与蛛网膜下腔出血有关。防治脑血管痉挛的方法：⑴术中尽量清除脑池内积血，用盐水反复冲洗；⑵术后应用尼莫地平持续泵入，1 mg/h，维持7 d左右；⑶三高治疗，早期充足的补液量；应用晶体液体、低分子右旋糖酐、血浆等增加血容量、稀释血液；血压控制在比基础压高15%左右，以增加脑灌注。⑷术后多次腰穿出血性脑脊液，直至脑脊液转清或者症状改善。

随着显微神经外科技术的逐渐成熟与发展，早期行显微外科手术治疗夹闭动脉瘤能取得较好的疗效[7]。本组病例良好为83.7%，66例行CTA复查，无复发病例，与武琛等[8]的报道一致。动脉瘤患者有手术指征且病情允许时早期手术治疗，能提高治疗效果，改善患者生存质量。

[1]黄正松,石忠松,齐铁伟,等.显微手术和介入治疗急性期颅内动脉瘤破裂的对比性研究[J].中华显微外科杂志,2003,26(4): 247-249.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,1998:1-12.

[3]毛 颖.脑动脉瘤治疗的规范与创新[J].中华神经外科杂志, 2007,23(1):801-802.

[4]沈健康.颅内动脉瘤手术治疗的现状与前景[J].中华神经外科杂志,2005,21(11):641-642.

[5]潘芦翎,刘刚荣.颅内动脉瘤显微夹闭术中并发症的预防及处理[J].中华显微外科杂志,2008,31(1):75-76.

[6]吴广宇,史继新,杭春华,等.大脑中动脉动脉瘤的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,2003,26(4):311-312．

[7]陆永建,李明昌,何伟文,等.早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤破裂出血[J].中华显微外科杂志,2006,29(2):152-154.

[8]武 琛,许百男,李宝民,等.颅内动脉瘤外科治疗的疗效分析[J].中华外科杂志,2010,48(19):1496-1499.

Microsurgical clipping in the the treatment of intracranial aneurysm:a report of 86 cases.

TAN Jia-min,WU Xue-song PAN Rong-nan.
Department of Neurosurgery,the First People's Hospital of Yulin City,Yulin 537000, Guangxi,CHINA

ObjectiveTo summarize the experience and skills in the microsurgical clipping treatment of intracranial aneurysms.MethodsAn retrospective analysis was established on 86 intracranial aneurysmal patients who were

microsurgical clipping treatment through the pterional approachs.ResultsNinety-two aneurysms in 86 patients were clipped at one time.The following data was collected from 3 months to 2 years after the operations: no aneurysms were recurred or re-ruptured.Seventy-two patients were recovered well.ConclusionThe microsurgical clipping through the pterional approachs is an effective method to treat the intracranial aneurysms,and the right operative opportunity,the careful operative technique and the proper postoperative conduction can increase the postoperative patients'life quality.

Intracranial aneurysms;Microscopic surgical clipping

R739.41

A

1003—6350（2012）20—060—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.025

2012-03-25)

覃家敏（1979—），男，广西玉林市人，主治医师，硕士。