非静脉曲张性上消化道出血1例

颜 玉,姜 威,任秀英

(佳木斯大学附属第一医院消化一科,黑龙江 佳木斯 154003)

1 一般资料

患者男,47岁 ,汉族。因间断性黑便1周,加重2h入院。该患1周前因进黏食曾黑便1次,未经治疗。入院前 2h突然黑便2次,量约 800mL,伴头晕、乏力、心悸口渴、苍白、冷汗,遂来我院急诊科就诊。于2012年3月 8日0:39以“上消化道出血”收入急诊病房。既往史:患有十二指肠球部溃疡、溃疡性结肠炎、高血压病病史。入院查体:T 36.4℃,P 90次 /分,R 20次 /分,Bp 132/76mmHg。平车推入病室 ,神清语明,查体合作。急性病容,面色苍白,重度贫血外观。巩膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣。心肺无异常。腹部平坦 ,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性 ,肠鸣音活跃,双下肢无水肿。辅助检查:急检血常规:WBC10.63×109/L,RBC1.62× 1012/L,HGB48g/L,HCT15.8%,血型 B型。入院诊断:上消化道出血,下消化道出血。诊治经过:立即推入 ICU,给予 ICU护理,中心吸氧,心电监护 ,血压脉搏监护,血氧饱和度监护。输红细胞悬液4U,静点奥美拉唑,白眉蛇毒,生长抑素等药物。3月 8日 13:00复查血常规:WBC 12.72× 109/L,RBC 2.71× 1012/L,HGB 80g/L,HCT 24.4%。3月 8日 23:30黑便一次 ,量约 300mL。3月 9日 1:50呕血一次,量约 300mL。急检血常规:WBC 16.12×109/L,RBC 1.87× 1012/L,HGB 56g/L,HCT 17.1%,输红细胞悬液4U。3月9日11:25排暗红色、红色血便约 800mL,伴有头晕,冷汗立即采取扩容,输红细胞悬液4U等措施。3月 9日16:30转入消化科。

2 诊治过程

2.1 入科分析

①患者为中年男性,既往有十二指肠球部溃疡病史,入院前一周曾有黑便,追问病史患者近日有烧心反酸症状,本次住院以黑便为主,考虑十二指肠球部溃疡可能性大,患者出血量较大,可能为溃疡侵及血管所致;②根据患者出血量较大,而一般状态尚好,恒径动脉出血不除外;③该患既往虽有溃疡性结肠炎病史,平素偶有大便带血,但本次发病无腹痛腹泻,且出血量大,溃疡性结肠炎不作为第一诊断考虑;④患者既往无病毒性肝炎病史,无饮酒史,发病以来不以呕血为主要表现,暂不考虑食道胃底静脉曲张破裂出血;⑤患者出血前无强烈恶心呕吐,亦不考虑贲门黏膜撕裂;⑥患者病史短,无与失血程度不相符合的贫血,故不考虑胃癌。入科诊断上消化道出血,失血性休克,十二指肠球部溃疡出血可能性大

2.2 院内观察与分析

转入消化科后给予禁食,吸氧,积极抗休克,输红细胞悬液2U,洛赛克 24h维持静点 (速度8mg/h)、思他宁维持静点(速度250mg/h),补液支持对症治疗,准备待病情稍平稳后行胃镜检查。3月10日 8:00胃镜检查示:食道黏膜光滑,贲门黏膜光滑,胃底黏液湖清,胃黏膜贫血相,胃窦黏膜充血水肿,有多发隆起,表面糜烂及溃疡,溃疡表面覆盖白苔,底部洁净,取病理 3块,质软(病理为胃窦黏膜慢性炎 );十二指肠球部变形,黏膜水肿,小弯有假憩室,前壁有一线形溃疡,后壁及大弯黏膜高度充血红肿,有多发糜烂及溃疡,球腔狭窄。结论:胃窦多发溃疡 A2,十二指肠球部多发溃疡 A1。胃镜检查后停思他宁静点,洛赛克维持静点。3月11日患者未再呕血便血 ,病情趋向平稳,继续禁食 ,补液 ,洛赛克 Bid静点。 3月12日2:00患者再次排暗红色便,量约 400mL,伴有大汗,气急,脉速,测血压 90/60mmHg,急检血常规:WBC 12.84×109/L,RBC1.64× 1012/L,HGB49g/L,HCT15.1%,输红细胞悬液2U。3月12日8:00再次给洛赛克80mg静推后24h维持静点,思他宁持续静点,急检血常规:RBC2.05×1012/L,HGB60g/L,HCT18.8%,输红细胞悬液 2U。3月12日 12:00排少量黑便,15:00排红色血便约400mL。再次急诊胃镜检查结果同前,随即给予急诊结肠镜检查,结肠镜检查示:末段回肠见淋巴滤泡,整个肠腔积血,反复盐水冲洗见横结肠多发炎性息肉隆起,黏膜粗糙,提示溃疡性结肠炎。

3 讨论

胃肠镜检查后对该患者进行了病例讨论。该患者的主要特点:①男性,47岁;②既往有消化性溃疡及溃疡性结肠炎病史;③无重大疾病史及饮酒史;④本次住院两次胃镜检查提示胃窦溃疡 ,十二指肠球多发溃疡,无活动出血;肠镜检查提示溃疡性结肠炎,肠腔大量积血;⑤患者便血为黑色、暗红色至鲜红色,在急诊科呕血一次,虽多次输血,血红蛋白仍在下降,考虑仍有活动性出血。讨论意见:患者出血部位可能在小肠,病因可能为①血管病变,如:血管畸形、血管瘤、毛细血管扩张症等;②小肠炎症、溃疡,小肠克罗恩病、Meckle憩室等;③肿瘤:小肠间质瘤、淋巴瘤等。处置:①行小肠镜检查;②行动脉造影检查;③请普外科会诊可否考虑手术探察明确病因。与患者家属沟通,患者拒绝行小肠镜检查及剖腹探察,遂联系我院介入放射科,准备行 DSA检查,明确出血部位及进行血管栓塞治疗。3月13日 9:00,于患者转入消化科第 4天上午给予患者行 DSA检查,患者局麻下经右侧股动脉穿刺脉管,行股动脉、腹腔动脉、肠系膜上下动脉、肝动脉、及胃十二指肠动脉造影,行胃十二指肠动脉造影时,发现胃右动脉与其共干,远端造影剂外溢(出血部位可能位于十二指肠水平段至升段),尔后将导管置于胃右动脉注入明胶海绵颗粒,造影剂渗漏停止,术毕拔管,撤出血管鞘,局部加压包扎,测血压 160/90mmHg,P:70次 /分,返回病房 ,继续给予补液、止血、输血治疗,输红细胞悬液2U,血浆 400mL、冷沉淀 8U,思他宁、洛赛克维持静点。此后,患者未再便血呕血,生命指征平稳,病情逐日好转。3月16日复查血常规:RBC 3.01×1012/L,HGB 95g/L,HCT 26.2%。3月26日顺利出院。出院诊断上消化道出血,失血性休克,复合性溃疡 ,溃疡性结肠炎。

4 小结

本例患者出血量大,病情不稳定,急诊胃镜检查必须对患者先行抗休克,待患者病情稳定后进行实施;出血部位不明确、药物止血疗效差或内镜止血失败后可以考虑动脉造影血管栓塞治疗。

[1] 侯晓华.亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读(二):风险评估、复苏与内镜前处理 [J].中华消化杂志,2012,32(1):12-13

[2] 吴开春.亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读(三):内镜止血的补救措施 [J].中华消化杂志,2012,32(2):82-83