微创手术治疗胫骨平台骨折临床分析

孙理升,张秀庆,马奎志

(1.沂水县马站医院,山东沂水 276400;2.沂水县人民医院,山东 沂水 276400)

胫骨平台骨折是一种发生在主要负重关节的常见的关节内骨折,大约占全身骨折的0.35%～0.40%。由于是涉及了关节面的骨折,所以把髓内固定系统给限制了,而对骨折有移位或者塌陷＞5mm的,则应该予以手术治疗。标准的前外侧直切口是传统的手术治疗方法,半月板下显露塌陷的关节面,抬高塌陷的关节面后植骨固定[1]。这种手术主要存在以下缺点:对组织损伤重 ,切口大,手术时间长,塌陷关节面复位不够满意,术后瘢痕明显。我科自2010-10～ 2012-04采用微创手术治疗胫骨平台骨折32例,取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病 例 32例 ,男 22例 ,女 10例 ,年龄 20～ 63岁 ,平均 (37± 1.45)岁。左侧17例,右侧 15例。受伤原因:交通伤 19例,高处坠落7例,跌伤6例。合并半月板损伤 5例,交叉韧带损伤 7例,侧副韧带损伤9例。根据 Schatzker分型[2],IV型13例 ,V型12例,V I型7例。伤后至手术时间平均为7d。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉成功后,患者仰卧于手术台,把患侧膝关节屈曲约20～ 30°,皮肤常规消毒,铺无菌巾单,选择胫骨结节下外侧1cm的地方,在“C”型臂监测下用克氏针定位到塌陷的关节面下方,顺着定位的钢针做纵行手术切口,长约1.5cm。要在“C”型臂监测的情况下调整方向,锤击锤击端,逐渐复位塌陷的关节面。透视下塌陷关节面解剖复位后,把复位器撤出。复位满意后用克氏针临时维持固定,把胫骨平台支持钢板或解剖钢板插入到达理想位置后,在螺钉固定的钉孔处作纵行的小切口,长约 0.5～ 0.8cm,把钉孔暴露,钻孔,攻丝后螺钉逐一拧入并固定。有交叉韧带或者半月板损伤的患者,轻的要以无损伤线缝合修补,严重的半月板损伤,要切除半月板。对于交叉韧带附着点处撕脱的患者,把附着点处的骨片复位后用钢丝经骨隧道固定于胫前区的皮下。逐层缝合切口,并放置负压引流,术后应用抗生素预防感染。

1.3 术后处理

手术后当天就开始让患者活动足趾及股四头肌、膝关节周围肌肉等长收缩等功能锻炼,3～4d后开始行 CPM功能锻炼,有韧带损伤的石膏托固定3周后就把石膏拆除,即开始行 CPM膝关节功能锻炼。

2 结果

本组 32例患者均获得随访,随访时间1～ 2年,术后 X线检查显示所有患者胫骨平台均达到解剖复位或者近解剖复位。骨折完全愈合的时间为12～ 28周,完全可以负重的时间为20～ 32周,没有关节面的再塌陷或者双踝的再分离。按Rassmussen[3]临床和放射评分标准,本组临床研究评分:优24例 ,良 6例 ,中 2例 ,优良 率 93.75%。放射评 分:优 22例 ,良 7例,中3例,优良率90.62%。膝关节功能采用 Lowa膝关节评分标准[4]评定:优 25例 ,良 5例 ,可 2例。

3 讨论

自从 20世纪70年代,AO组织就开始提倡解剖复位和坚强的内固定 ,从此常常需要切开复位,软组织广泛的剥离,这样就降低了骨折断的血运,提高了感染的机会,导致骨折愈合延迟和康复缓慢。近几年生物学固定是由 BO概念提出,注重保护软组织的血运,恢复邻近关节的解剖关系,骨折要求维持长度,避免骨折成角和旋转,适当稳定的固定骨折。

针对胫骨平台的生物力学和术后不良并发症的产生机制及采取相应措施。胫骨平台是海绵状骨,很容易被股骨髁撞击而造成负重面碎裂或者塌陷。胫骨平台的两层通过内外侧副韧带与股骨髁相连,并且外侧平台比内侧平台略小,呈凹面。由于手术中植骨 ,半月板损伤的遗漏,内固定的可靠性差,术后不适当的功能锻炼,制动的时间长,这样就很容易使胫骨平台畸形愈合。产生内固定松动,植骨失败,膝关节僵硬,膝关节的不稳定,创伤性关节炎等并发症。为了尽最大可能的把膝关节的功能恢复,使术后并发症减少,所以应当重视术前准备。手术当中力求使胫骨平台达到解剖复位,把损伤的韧带修复完整。植骨要充分,压实。内固定要在保证力度适宜的前提下尽最大的可能固定牢固。损伤的关节软骨要修复。术后提倡早期行 CPM功能锻炼,患肢一定不要过早的负重。

微创手术治疗胫骨平台骨折的优点:①手术操作简单,对组织创伤小,术后恢复快,并发症少。②钢板从皮下隧道插入,骨膜没有被剥离,骨折周围的血运破坏很少,伤骨的血运被保留了,有利于骨折的愈合,符合 BO观念。③适应范围广,除适合 II、IV型闭合胫骨平台骨折外 ,对于复杂 V、VI型骨折一样使用。④手术时间短,关节面得到了良好的复位⑤术后膝关节功能恢复好,大大降低了创伤性关节炎和致残率。

近几年在 BO[5]的基础上微创接骨技术逐渐被大多骨科医师所认可。总之,胫骨平台骨折用微创手术治疗是符合 BO原则的,减轻病人家庭和社会的经济负担,减轻了病人的心理负担和压力。值得临床大力推广。

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[1] 范华.骨折 [M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005,371

[2] Sractchatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture:the Toronto experience1968-1975[J].Clin Orthop,1979,138(2):94-101

[3] Ramussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(7):1331-1350

[4] Marsh J L,Smith S T,Do T T.External fixation and limited internal fixation for complex fracture of the tibial platean[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(5):661-673

[5] 王军强,王满宜.骨折的生物力学固定 [J].中华骨科杂志,2002,22:543-545