高龄病人围手术期资料回顾性分析

孟凡石,魏微微

(佳木斯大学附属第一医院普外一科,黑龙江 佳木斯 154003)

随着人口的老龄化,普外科病人中高龄人口的比例不仅逐步增多,而且对手术态度也积极,即使70岁以上高龄者也作为积极考虑之列,但其术后合并症无疑较年轻者多。70岁以上病人术后合并症2倍于50岁年龄组,术后一个月死亡率3倍于50岁年龄组[1]。我院普外科近一年内行 214例高龄病人手术,对此类病人围手术期治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010-09～2011-09我院普外科行手术治疗的高龄病人 214例 ,男 150例 ,女 64例 ,年龄大 于 70岁 ,平均 74.1岁。其中胆道疾病52例,胃肠疾病128例,疝疾病34例。

1.2 方法

1.2.1 择期手术术前进行全面检查了解重要脏器当前的功能状况和代偿能力,是围手术期管理的重要组成部分。全面检查除常规的检查项目外,必要时还应包括运动平板实验、Holter检查、吲哚氰氯 15min测定。可请呼吸科、循环科、麻醉科会诊。若认为术后发生并发症危险大,可仅施行最小范围的手术操作。高血压病人可联合应用降血压药物控制血压。合并冠心病者给予硝酸酯类药物进行扩冠治疗。对使用抗凝剂者应暂停使用,以防止术中,术后出血,但对高危病人,术后12h应恢复抗凝剂的使用,预防血栓发生,做到统筹兼顾。慢阻肺病人可行肺理化疗法。此外,高龄病人合并心肌梗塞、脑血管意外者,术后很可能复发,在急性期应尽可能避免手术,一般需隔3个月后,才能接受手术治疗[2]。

1.2.2 术中198例采用气管插管麻醉,14例采用硬膜外麻醉,2例采用局部浸润麻醉,术中监测指标包括直接动脉压、中心静脉压(CV P),呼气末 CO2浓度、血气分析,术中应用血管活性药物保证平均动脉压,以确保各组织脏器的有效灌注。

1.2.3 术后常规止痛、抗感染治疗,动态观察 CV P,SaO2,血气分析、血糖监测外,必要时根据病人术后并发症的特点,探讨和设计术后管理计划。

2 结果

214例高龄病人手术病例术后并发症:术后谵妄 3例(1.4%),感染 38例 (17.7%),主要脏器功能障碍 7例 (3.2%,包括肺、心、肾、肝等脏器 ),吻合口瘘 6例 (2.8%),死亡 4例(1.8%)。

3 讨论

通过对本组214例高龄手术病人资料分析体会如下:1)详尽的术前全面评估十分重要,对高危病人的进一步评估和危险评估也是必要的,能确定手术的范围和程度。2)有心肺功能潜在危险的病人,应进行术前调整,以最佳的状态去应对麻醉和手术的打击。高龄病人有时因心脏疾病置放过支架,而后续长期使用抗凝剂(如双香豆素,华法林等),此类病人因合并普外科疾病需手术治疗时,应监测凝血功能。即使短期中断抗凝疗法,有发生血栓形成倾向的病人,要求术前3～ 4d终止服用华法林,必要时肌注维生素 K130mg,维生素K1中和凝固作用需要6～ 8h,需要迅速终止抗凝作用时 ,应给予新鲜冷凝血浆,术后认为手术野没有出血危险时方可继续抗凝疗法。3)随着糖尿病病人人数的增多,合并糖尿病的高龄外科病人也增多,以非胰岛素依赖型(2型 )居多,这部分病人术前需要控制血糖,应将空腹血糖控制在 3.92～6.72mmol/L,必要时应皮下、静脉给予胰岛素治疗。因麻醉药物、术中缺氧或二氧化碳蓄积会对糖尿病病人产生不良影响,术中必要时应静脉补充胰岛素。术后为了保证能量供给,必要时给予一定量的葡萄糖,辅以胰岛素,以免发生高血糖,术后血糖控制在8.3～ 11.2mmol/L,否则易引起感染和吻合口瘘。待可进食固体食物时,改为皮下注射胰岛素。4)术中应用血管活性药物以确保各重要组织脏器的灌注[3]。5)对窦性心动过缓的病人应进一步检查以筛查出病理性窦房结功能障碍者,给予置放起搏器,以便顺利渡过手术期。6)术后提高护理密度,必要时允许一名家属陪护,对术后疼痛、失眠、谵妄者投给镇痛、镇静药,如盐酸哌替丁,安太乐,盐酸吗啡,氯丙嗪等;持续硬膜外镇痛,于保留的硬膜导外管内注入盐酸吗啡 0.2～ 0.3mL,或持续静脉内滴注氯丙嗪 25～ 50mg+生理盐水200mL,根据情况调节滴入速度,每日用量不超过50mg。镇痛与安眠对术后谵妄有明显治疗效果,同时必须注意代谢异常对高龄人大脑的损害和微小血栓的形成[4,5]。7)术后加强监测,避免重要脏器损害,减轻代偿能力已经低下的脏器的负荷,改善机体代谢情况,使机体防御能力趋于正常化。周密观察病情变化,不要遗漏各种检查,避免医疗失误。积极行深静脉营养治疗的同时,对易感染的高龄人 ,使用抗生素,尤其使用对革兰阴性细菌敏感的抗生素和免疫球蛋白、新鲜冷冻血浆等以提高其抗感染能力。

近年来 ,随着人口老龄化,高龄病人也随之增多,高龄病人围手术期的管理也将得到更大重视,以期减少并发症,提高手术疗效。

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