吞咽障碍评定及饮食干预护理进展

马飞飞，朱小敏，刘亚红

(南京军区南京总医院神经内科，江苏 南京 210002)

·护 理·

吞咽障碍评定及饮食干预护理进展

马飞飞，朱小敏*，刘亚红

(南京军区南京总医院神经内科，江苏 南京 210002)

临床医护人员对吞咽障碍的评定方法有多种，本文介绍洼田饮水测试、反复唾液吞咽测试、简易床边吞水测试、藤氏吞咽障碍7级评价法、吞糊测试等方法，并就吞咽障碍的临床表现以及应采取的饮食护理干预措施做一综述。

吞咽障碍；评定方法；饮食干预；护理

吞咽障碍(Dysphagia，swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损导致进食困难，不能安全有效的把食物由口送到胃内以取得足够营养和水分[1]。是脑卒中患者的常见并发症，发生率高达47%。吞咽困难可造成营养成分摄人不足，从而出现吸人性肺炎、窒息，同时易导致患者出现悲观失望的心理，致使自我生存信心下降，进而影响脑卒中整个治疗过程[2]。吞咽障碍的正确评定及饮食护理就显得尤为重要。

1 评定方法

吞咽障碍的评估工具主要有两种类型，一类供康复专业人员使用，如：X线电视透视检查(VFSS)和纤维内镜检(FEES)，目的是对吞咽障碍进行定性和定量的诊断。另一类供临床医生和护士使用，目的是初步筛选出有吞咽障碍的患者。下面就供临床医护人员使用的评定方法作简单的介绍。

1.1 洼田饮水测试[3]其是最经典的一种判断方法，要求患者神志清楚，可以配合，但是测试结果容易存在主观判断。方法：准备有刻度量杯一个，让患者喝下10 ml温开水，如果没有不适表现，让患者坐起，缓慢喝下30 ml温开水，注意观察患者饮水经过，有无不适如咳嗽或呛咳等反应，准确记录所需的时间。结果分为五级，Ⅰ级：可一次性喝完，无呛咳；Ⅱ级：分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：一次喝完，有呛咳；Ⅳ级：分两次或两次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：经常有呛咳，不能喝完。诊断：①正常：5 s内30 ml温水一饮而尽且无呛咳；②轻度吞咽困难：5 s内一饮而尽，但有呛咳即轻度吞咽困难，完全能经口摄食；③中度吞咽困难：5～10 s内两次饮完，有呛咳，即一部分食物能经口摄食，不能完全维持营养，需静脉辅助营养;④重度吞咽困难：多次发生呛咳，10 s内不能饮完即完全不能经口摄食。但此方法诊断误吸的假阳性率较高。

1.2 反复唾液吞咽测试[4]此方法主要用于患者反射的引发性功能评定。对于有意识障碍、高级脑运动功能障碍不能听指令的患者，这种测试比较困难。方法：采取坐姿或卧床时放松体位，检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽动作，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动的出现，下降时刻即为吞咽完成时刻。观察30 s内患者完成的吞咽次数、吞咽动作的速度、喉上抬的力度及吞咽动作的自主启动情况。诊断：吞咽一次＜3 s，为正常；3～5 s进行饮水测试；高龄患者30 s内能做3次属正常。

1.3 简易床边吞水测试 如患者的情况适合做吞水测试，准备一50 ml的温开水，5 ml的注射器。采取坐位，床头至少抬高60°。向患者解释在吞咽时不要说话，集中注意力，如有不适立即停止测试。先给患者饮25 ml水，分5次，每次5 ml，缓慢进行，勿催促患者；剩余的25 ml水让患者自己慢慢喝完，也可以由医护人员完成。观察患者有无吞咽困难和误吸的表现，若有，立即停止测试。在护理记录上记录测试结果。诊断：能够完成50 ml水并且在测试过程中及测试后至少1 min没有出现误吸症状及吞咽问题，即为正常；若患者不能完成50 ml水或是出现误吸症状及吞咽问题，为不正常，第2天再做一次；若患者不能合作或是拒绝测试即记录为未做，并写明原因。

1.4 藤氏吞咽障碍7级评价法[5]7级为正常：进食及吞咽功能正常；6级为进食及吞咽功能轻度异常：需要改变食物的形态及性状，口腔内残留少，不会产生误咽；5级为口腔问题：需要改善咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食增多，吞咽时需要提示，不会产生误咽；4级为机会误咽：用一般的方法进食存在误咽，但是通过调整进食的体位或调整一口量可以有效预防误咽；3级为水的误咽：改变食物的形态及性状有一定作用，吃饭时只能咽下食物，不能摄取水分；2级为食物误咽：改变食物的形态及性状没有作用，水份和营养物质均需静脉供给；1级为唾液误咽：需要进行持续静脉营养供给。治疗效果：痊愈为吞咽功能达到7级；显著为有效吞咽功能达到3～5级，但未到7级；有效为吞咽功能达到1～2级，但未到7级；无效为吞咽障碍无变化[6]。此方法评价方法更加简单，将症状与体征、治疗措施相结合对临床诊断价值更大。

1.5 吞糊测试 让患者直坐在床上，向患者解释试验的目的以取得配合，备好负压吸引装置、90 ml水、5 ml汤匙一个、凝固粉和血氧饱和度测量仪。先将5匙的凝固粉加入到一杯90 ml的水中，搅拌成匀称的糊状物。测试从稠到稀，先调成特稠-中稠-小稠-微稠，观察患者进食情况，判断最适合患者的食物浓度。同时监测患者呼吸、血氧饱和度及颜面、口唇的颜色。注意观察喂食的整个过程及测试后的2 min，观察患者吞咽困难的症状及表现。

2 吞咽障碍临床表现

①持续或间断流延，无法及时的清理呼吸道分泌物；②主诉咽喉部有异物感。③拒绝进食或害怕进食；④进食过程中或进食前后咳嗽或呛咳；⑤进食后观察患者口腔有食物残留；⑥进食后主诉胃部有烧灼感、疼痛、嗳气泛酸或呕出食物；⑦近期内体重下降、不明原因发热或面色指甲苍白等症状。

3 干预措施

吞咽困难是脑卒中患者常见的并发症，51%～73%吞咽困难的脑卒中患者会发生误吸[7]，早期饮食干预可对误吸发生率起到较好的效果。

3.1 进食前评估[8-9]评估患者张口、吸吮和咀嚼能力，通过体格检查了解咽反射情况及营养状况、吞咽困难程度。洼田饮水试验可简易判断吞咽障碍程度。同时评估患者的心理状况、家属对治疗性进食的态度；认真观察患者意识状态及饮食情况，进食时是否有咳嗽或呛咳，进食所需的时间，每口每次进食的量及种类，进食时是否有情感失禁(强哭、强笑)等。

3.2 进食体位[10-11]一般采取床头抬高30°，偏瘫的患者患侧肩部用枕头垫起，该体位利用重力作用使食物易于摄入和吞咽。对于口腔期障碍的患者，尤其是口、唇闭锁不全、颊肌能力低下的患者，应该让患者躯干后屈，颈部前屈，向健侧倾斜，把食物放入患者健侧颊部，并用手轻推患侧的口唇及颊部。如果患者的舌肌运动能力较差，则应该将食物直接放在患者的舌后半部。对于梨状窝有食物残留、咽喉闭锁不全者，在进行点头样吞咽时及空气与唾液交互吞咽时，应让患者的躯干向健侧倾斜，将颈部向患侧旋转。对于偏瘫患者，可以选择健侧肢体在下方的侧卧位，颈部稍前屈易引起咽反射，进餐后应保持坐位25～30 min，多可减少误吸。

3.3 饮食种类选择[4,10-13]①根据患者的身高、体重、活动量及病情不同选择合适的膳食，保证摄入足量的热量和营养素，糊状食物最不易吸入气管，稀液最易吸入气管。进食依次为：磨烂食物加糊，剁碎食物加浓液，最后是正常食物。②选择易吞咽及容易变形的食物；如米糊、蛋羹、豆腐、果蔬泥、稠芝麻糊、稠米糊、稠粥或经机械加工的饮食等。③根据患者的具体情况和饮食习惯选择饮食，膳食不仅要满足机体营养需要，还需兼顾食物的色香味等。④一口量：即最适合患者吞咽的每次喂食量，过多食物易从口中漏出或引起咽部滞留，使误咽的危险增加；一口量过少，则不易引起吞咽反射。常用吞咽方法：⑴重复吞咽：每次吞咽食物后再反复做几次重复吞咽的动作，然后再进行下一次吞咽；⑵交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后喝少许的水(1～2 ml)，这样既有利于激发吞咽反射，又有利于去除咽部滞留食物；⑶点头样吞咽：颈部后仰会厌谷变窄，可解除滞留食物，随后低头做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留食物；⑷侧方吞咽：犁状隐窝容易滞留食物，通过颏部指向左右侧的点头样吞咽动作，可去除滞留在两侧犁状隐窝的食物。在进食过程中，适当给患者喝一点白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。喂食时要有足够的细心和耐心，勿催促患者，喂食后予温水漱口或消毒棉球擦拭以清除口腔内食物残渣，防止口腔感染。

3.4 饮食方式选择 蒋琪霞等[14]将吞咽障碍分为“高度误吸危险”(饮水实验cdc)、“低误吸危险”(饮水实验b)、“无误吸危险”(饮水实验a)。高误吸危险者给予鼻饲饮食，低、无误吸危险者自行进食同时输液治疗。

3.5 心理护理[11,,15]吞咽障碍可导致患者出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性社会心理，严重影响治疗效果及生活质量，因此心理治疗是吞咽训练成功的基础和保证。应让患者了解吞咽的目的、方法及注意事项，提供良好的就餐环境，使其尽量放下思想包袱，解除不良心理。鼓励患者尽量使用健手进食，既可增强其成就感，促进整体功能的康复，又有利于患者自我把握进食量和速度，减少误咽的发生和对依赖心里。

吞咽困难是脑卒中常见的并发症之一，因吞咽障碍或饮食不当引起的窒息或误吸在临床中比较常见，应引起医护人员高度重视。对于脑卒中患者如何既能保证其足够的营养支持，又不发生误吸等严重并发症，不仅在于积极去除病因，还需细心观察及临床护理干预，发现误吸时采取积极有效的急救措施[21]。尽早对患者进行评定、康复锻炼及饮食干预等措施，不仅可减轻患者家庭经济负担、负性心理情绪，而且能提高生活质量和护理安全，促进护患关系。

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B

1003—6350(2012)13—138—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.063

2012-01-13)

马飞飞(1985—)，女，江苏省如皋市人，护师。

*通讯作者：朱小敏。E-mail：zhuxiaomin0416@163.com