电视胸腔镜辅助小切口手术治疗Ⅰa～Ⅱa期非小细胞肺癌58例疗效观察

潘和，王德伟，陈民彪，黎亮

（海南省人民医院胸外科，海南海口570001）

电视胸腔镜辅助小切口手术
治疗Ⅰa～Ⅱa期非小细胞肺癌58例疗效观察

潘和，王德伟，陈民彪，黎亮

（海南省人民医院胸外科，海南海口570001）

目的探讨电视胸腔镜辅助小切口（VAMT）手术治疗Ⅰa～Ⅱa期非小细胞肺癌的临床应用价值。方法回顾分析海南省人民医院2005年1月至2011年10月应用电视胸腔镜辅助小切口手术治疗58例Ⅰa-～Ⅱa期肺癌患者的临床资料，观察其手术类型、并发症、术后病理分期和生存率。结果58例Ⅰa～Ⅱa期肺癌患者手术成功，术中无延长切口，无手术期死亡及严重并发症。8例出现术后并发症，包括胸腔积液5例，肺膨胀不全3例。术后病理分期Ⅰa期20例，Ⅰb期22例，Ⅱb期16例，术后3年生存率为91.4%（53/58）。结论VAMT遵循手术根治早期肺癌的原则，安全可靠，技术可行，微创经济，可以替代传统的开胸肺叶切除术。

电视胸腔镜辅助小切口；肺叶切除；肺癌

遵循《2010中国肺癌临床指南》肺癌的分期综合治疗，Ⅰ期以及Ⅱa期首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，术后不推荐辅助化疗或辅助放疗。Ⅱa期首选彻底肺门纵隔淋巴结清扫术，尤其肺门受累的淋巴结，术后辅助化疗，不做辅助放疗。电视胸腔镜辅助小切口术（Video-assisted mini-thoracoscopy，VAMT）治疗早期肺癌具有切口小、并发症少、恢复快，并能完成系统淋巴结清扫等优点，已有临床报道[1-2]。我们在2005年1月至2011年10月近6年时间内，选择了58例Ia～IIa期非小细胞肺癌，应用VAMT肺叶切除，肺门纵隔淋巴结清扫，手术成功，无死亡病例，并发症少，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料本组58例，男性42例，女性16例；年龄40～75岁，平均62.5岁。病例选择标准：Ⅰa～Ⅱa期非小细胞肺癌，周围型，肺癌病灶5～7 cm，无肺门淋巴结转移；或病灶＜5 cm，有肺门淋巴结转移。术前病理学或术中冰冻切片病理学结果为非小细胞肺癌，CT影像肺门淋巴结＜1 cm，既往无严重肺和胸膜感染病史。

1.2 手术方法静脉复合全麻，双腔管气管插管，单肺通气，标准侧卧位，垫高胸部。腋中线第7肋间第一个切口1.5 cm进入胸膜腔，手指进入胸膜腔初步了解肺与胸膜是否粘连。经切口置入Trocar 10 mm，胸腔镜经Trocar进入胸腔，探查肺癌位置、大小以及与胸膜、肺门的关系，肺门是否有肿大淋巴结，肺脏与胸膜粘连情况。第二个切口于胸大肌外侧缘，至背润肌前缘行胸间6～10 cm做辅助主操作切口，此切口可直视肺静脉、肺动脉、肺门部。用小号撑开器轻度撑开约4 cm。经辅助小切口用内镜器械和常规器械相结合进行手术操作，用胸腔镜摄像头电视显像和直视观察胸腔内解剖结构，用手术台灯光和胸腔镜冷光源配合追踪照明手术野，用电灼钩刀和超声刀分离切开组织，肺叶间裂不全者用GIA80机械切割缝合。充分游离肺静脉、肺动脉，丝线结扎，推结器辅助深部打结，部分血管也用TLV30机械切割缝合，Hemocok机械结扎。支气管残端用TA30机械闭合。利用加长器械和胸腔镜特殊器械进行相应肺叶的肺门淋巴结和脂肪组织的清扫，右胸包括2、4、7、8、9组淋巴结，左胸包括5、6、7、8、9组淋巴结。上下各放置一条胸管引流，分别经两个小切口进入胸膜腔。

2 结果

2.1 一般情况58例均手术成功，无术中延长切口，手术时间平均130～150 min，术中出血量平均300～400 ml，麻醉镇静药使用平均时间平均24～36 h，胸管留置时间3～5 d，术后总引流量平均500 ml。8例发生术后并发症，其中5例少量胸腔积流，胸穿刺抽胸水后全愈；3例肺不张，支纤镜下吸痰后肺复张，无围手术期死亡，术后10～15 d拆线出院。

2.2 术后病理32例鳞状细胞癌，18例腺癌，8例肺疱细胞癌。所有患者均进行肺门纵隔淋巴结清扫术，清扫淋巴结平均每例9枚。术后分期Ia期20例，Ⅰb期22例，Ⅱa期16例。

2.3 术后情况术后Ⅰa期20例未接受化疗、放疗，其余38例均辅助化疗4个疗程，其中6例术后放疗。随访1年生存率为91.4%(53/58)。

3 讨论

按早期肺癌的诊断标准[3]，本组58例患者经过高分辨率CT，胸片或纤维支气管镜检查诊断为临床Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期肺癌。2009年第7版肺癌国际分期标准，以上各期的患者，肺部肺癌大小分别为＜3 cm、3～5 cm、5～7 cm不等，肿瘤5～7 cm则肺门无肿大淋巴结（No）；肿瘤5 cm以下，可能有肺门淋巴结转移（N1）。

Ⅰa～Ⅱa期非小细胞肺癌以手术切除为主要治疗手段，首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。Ⅱa期肺癌有两个特点，其一是原发肿瘤较大（＞5 cm）或同一叶内有卫星结节或对非纵隔内器官有直接侵犯；其二是有肺门淋巴结转移但没有纵隔淋巴结转移。处理肺门血管和清扫肺门淋巴结是手术的关键，淋巴结清扫不足是肺癌早期复发的主要原因之一。

1992年Lewis等[4]首次报道用电视胸腔镜术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）进行肺叶切除术治疗肺癌。因其具有创伤小、安全性高、对心肺功能影响小、手术时间短等优点，治疗效果满意。3年生存率Ⅰ期为94%，Ⅱ期为57%[5]。传统手术处理肺门血管，尤其是癌肿累及肺门，技术操作要求医生经验丰富，手术技术高，安全可靠，出现血管破裂出血时能准确钳夹，缝合结扎出血的血管。在VATS肺癌肺叶切除处理肺门血管和支气管时，多数医师采用的是非解剖性的手术方法，容易造成出血以及不能彻底切除肿瘤，出现切口处肿瘤种植。肺门纵隔淋巴结清扫不如直视下更加彻底，增加了淋巴结转移阳性患者术后容易复发的风险。

为了解决肺癌手术彻底切除肿瘤，彻底清扫肺门纵隔淋巴结，保证安全处理肺门血管、支气管及完全清扫淋巴结，以及清扫过程创面出血的止血处理，弥补VATS的不足，目前大多数单位选择VAMT肺叶切除术[6]。VAMT同时具有VATS和传统开胸手术的优点，手术切口小，不剪断肋骨，不用大号牵开器，避免胸壁皮肤、肌肉、神经的过度损伤，减少术后胸部畸型。手术台照明灯经辅助小切口射入胸腔，胸腔镜的冷光源配合，照明效果好，手术视野宽阔，并照亮胸腔内的死角。直视和电视显像相配合，用传统加长器械以及材料和机械闭合切割器，处理肺门血管、支气管和肺裂，清扫肺门纵隔淋巴结。手术操作准确、可靠、快速，大大缩短了手术时间、麻醉时间，创伤小，耗材经济，围手术期并发症减少，术后患者恢复快，住院时间短[7-9]。本组病例58例，严格术前诊断分期，认真阅读胸CT片，规范手术操作程序，加强手术医师的技能锻炼培训，确保病例选择、手术质量和手术安全，无手术期死亡、无心肺功能衰竭、心脑血管意外以及肺部感染等严重并发症，Ⅰb、Ⅱa期患者术后辅助化疗，1年生存率达91.4%（53/58）。

综上所述，笔者认为历经近20年VATS已成为一门成熟的胸外科技术，其广泛应用于治疗各种胸部疾病，但在治疗早期肺癌时仍具有一定的局限性。VAMT治疗早期肺癌是一项新技术，使得早期肺癌手术治疗更加安全和彻底，优于VATS和传统开胸手术。随着胸外科临床广泛开展各种手术方式，手术技巧将不断改进，胸腔镜辅助小切口完成标准解剖意义上的早期肺癌根治术，有着很好的应用前景，可以代替传统的开胸肺癌切除术。

[1]张明,喻风雷,胡铁辉,等.胸腔镜辅助小切口肺切除术的临床应用[J].实用医学杂志,2006,22(10):1182-1183.

[2]陈立强,黄少先.胸腔镜辅助小切口治疗早期周围型肺癌[J].临床医学,2007,27(3):1-2.

[3]Haubumi K,Haruhiko N,Masahiro T,et al.Treatment of peripheral early stage lung cancer[J].Ann Thorac Cardiovase Surg,2004,10 (10):-3.

[4]Lewis RJ,Caccarale RJ,sisler GE,et al.One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operations[J].Ann Thorac surg,1992,54(3):421-426.

[5]Lewis RJ,caccarale RJ.Video-assisted thoracic surgical non-rib spreding simultaneously stapled lobectomy(VATScn ssl)[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,1998,10(4):332-339.

[6]何建行,刘会平,杨运有,等.电视胸腔镜肺癌根治术5年疗效[J].中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(1):29-31.

[7]赵晓菁,罗清泉,周允中.胸腔镜辅助小切口手术治疗肺周围型结节[J].中国微创外科杂志,2006,6(8):568-570.

[8]成向阳,熊信国,邱源,等.胸腔镜辅助小切口治疗多形性肺癌28例疗效观察[J].中国肺癌杂志,2010,13(8):813-814.

[9]林万里,陈颖,何海权,等.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除治疗肺癌235例分析[J].中华全科医学,2010,8(7):871-873.

Clinical analysis of aideo-assisted mini-thoracoscopy forⅠa～Ⅱa non-small cell lung cancer.

PAN He,WANGDe-wei,CHEN Min-biao,LI Liang.Department of Thoracic Surgery,People's Hospital of Hainan Province，Haikou 570001,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical value of video-assisted mini-thoracoscopy forⅠa～Ⅱa non-small cell lung cancer.MethodsThe Clinical data of 58 patients with peripheralⅠa～Ⅱa non-small cell lung cancer were retrospectively analyzed from 2005 to oct 2011.The operation type,complications,postoperative pathological stage and survival rate were observed.ResultsOperational procedures in all the cases were performed successfully,with no incision being prolonged,no death and no severe complication during the operation.There were 5 cases with thoracic effusion and 3 cases with atelectasis after operation.There were 20 patients with pathologic stageⅠa,24 patients with stageⅠb,14 patients with stageⅡb,and 3-year survival rate was 63.8%（37/58）.ConclusionVideo-assisted mini-thoracoscopy was feasible and safe,with more mini-trauma,rapid recovery and aesthetic advantages,and hence may be technically feasible and satisfactory alterative to conventional thoracotomy.

Video-assisted mini-thoracoscopy;Lobotomy;Lung cancer

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.027

R734.2

A

1003—6350（2012）11—063—02

2012-01-03）

潘和(1952—)，男，海南省文昌市人，主任医师，学士。E-mail:hkpanhe@126.com