带血管蒂交腿皮瓣转移术修复皮缺损的手术护理

彭欣茜

(广西医科大学第七附属医院手术室，广西 梧州 543001)

外伤性小腿软组织缺损是导致小腿功能障碍的一个重要原因，由于小腿包裹的软组织少，伤后常伴骨外露，修复不好，易导致骨髓炎、骨坏死，使小腿失去功能，甚至截肢。带血管蒂皮瓣转移术主要用于修复小腿深部软组织缺损及踝部的皮肤缺损，而由于患侧小腿皮肤损伤严重，面积大，同侧皮肤没法进行皮瓣移植，需在健侧小腿进行皮瓣转移，即交腿皮瓣转移。带血管蒂交腿皮瓣是指采用健侧小腿胫前或胫后血管作为血管蒂移植修复患侧小腿软组织缺损的一种手术方法。我科于2006年1月至2010年6月成功地进行了25例采用小腿健侧腓肠神经血管筋膜瓣作交腿皮瓣修复治疗小腿开放性骨折并伤肢皮缺损的患者，取得较满意的效果，术后随访1～3年，25例皮瓣全部成活，无感染，功能恢复良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，男19例，女6例，年龄17～56岁，平均38岁。其中小腿皮肤脱套伤12例，小腿深度伴胫骨外露8例，足跟和踝部皮肤缺损5例。采用血管蒂游离皮瓣18例，岛状皮瓣7例。其中小腿内侧皮瓣17例，腓肠神经营养皮瓣6例，胫后动脉穿支皮瓣2例。皮瓣面积10 cm×12 cm～13 cm×17 cm。

1.2 手术方法 首先通过内固定钢板或外固定支架固定骨折，将患肢所有坏死组织彻底清除后，用过氧化氢及生理盐水反复冲洗，按创面的大小设计皮瓣，用布样及画线笔从对侧小腿内侧或后部皮肤设计皮瓣，游离皮瓣保留血管蒂长8～10 cm，达深筋膜下注意保护血管、神经，切取皮瓣时应将腓肠神经营养血管的深筋膜包括在内。供皮区可在大腿中厚层皮片植皮，创面中厚皮片移植覆盖。交叉两侧小腿，将皮瓣移植到患侧小腿缺损处。术毕，用石膏绷带固定双侧小腿和膝关节。术后3周行Ⅱ期断蒂手术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 备皮及术前准备 清洗患肢及健侧小腿，备皮，嘱患者禁食禁水，做好术前健康教育、心理护理。皮瓣移植术虽然效果佳，但是其手术要求高，风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织(供区)的畸形和缺损。而且部分皮瓣转移术由于手术次数较多，疗程长，需要经过成形或延迟→转移→断蒂等阶段，而术后又常需姿势固定，给患者造成痛苦和生活不便。因此，术前心理护理尤为重要。皮肤准备包括供皮区及受皮区，检查供皮区是否有皮肤疾患、有无毛囊炎等感染病灶，如有感染病灶，应推迟手术日期，待感染控制后再行手术[1]。

2.1.2 术前检查 完善术前各项检查，如心电图、血常规、术前4项、出凝血4项、肝肾功能等。

2.1.3 手术间准备 为避免感染，为皮瓣成活创造条件，手术间术前应进行空气消毒，对手术间的物品进行彻底的消毒擦拭，消毒液拖地，可选择在洁净手术室进行手术，各器械用物消毒备用。室内温度恒定在22℃～24℃，湿度保持在50%～60%。

2.1.4 用物准备 小儿器械包、植皮包、血管吻合器械、布样、大量的方纱棉垫、石膏绷带、小木板2条、5×12三角针、4/0慕丝线，电刀及驱血仪等。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士的配合 患者入室后，在患者的上肢建立静脉通道，保持静脉通畅。麻师根据患者情况选择麻醉方式，如硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉，巡回护士应协助打麻醉。给患者导尿保留，把引流袋固定在床边。为患者的双下肢装上驱血气囊，压力调节在55～60 kPa，连接好吸管和电刀备用。手术开始协助医生安置好手术体位，取仰卧位约束固定好患者，与洗手护士共同清点台上的缝针及细小用物如血管夹等。术中随时观察患者的生命体征及台上医生、台下麻师的需求。督促医护人员的无菌操作。巡回护士注意记录上驱血器的时间，随时提醒医生，每60 min松开气囊一次，如有必要间隔15 min后再充气，防止下肢长时间缺血出现组织坏死。

2.2.2 洗手护士的配合 了解手术的方法，提前15 min洗手上台，整理器械台，备好手术所需用物。手术过程：患肢不驱血，抬高3～5 min后把气囊止血带设置在55～60 kPa压力控制下手术，提供弯钳和组织剪给医生彻底清创，把坏死和感染、污染严重的组织清理后，用大量过氧化氢和生理盐水冲洗。准备布样及画线笔，从健侧小腿内侧或后部皮肤设计皮瓣，游离皮瓣术中密切注意避免血管蒂的过度牵拉、扭转、受压，并观察皮瓣的血运情况，可用10 ml的注射器间断的滴注生理盐水以保持血管蒂的湿润。因术中关系到一个无菌供皮瓣切口及一个感染切口，故所用的器械要用两个器械车分开放置，洗手护士除了密切配合医生进行手术，了解手术过程，管理好手术台的器械以外，还要及时督促手术医生及时更换无菌手套及严格执行无菌操作，防止因交叉感染而导致皮瓣坏死，确保手术一次成功。备好血管吻合器械以备急用，配合医生尽快地完成手术，以减少术中出血。洗手护士应具有高度的责任心，避免造成手术的二次污染，切取皮瓣过程中也应注意保持皮瓣湿润。

2.3 术后护理 手术结束后，待石膏完全变硬，巡回护士方可协助医生为患者过床，过床时注意保护患者的双下肢及保持患者各条管道的通畅。

2.3.1 体位护理 术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。患者应采取仰卧位，双下肢用枕垫抬高并垫好，防止蒂部扭转、受压，双下肢高于心脏15～25 cm以利于静脉及淋巴的回流，减轻皮瓣和患肢的水肿，禁止患者侧卧位。防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。尽量采取满足患者的体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。

2.3.2 皮瓣的观察 密切观察皮瓣的局部血运，在皮瓣远端的包扎敷料上开一小窗，每2 h观察皮瓣情况，主要观察皮瓣肤色、皮温、张力及毛细血管充盈情况。

2.3.3 患者的护理 术后应注意观察生命征及全身情况，补足血容量。同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等治疗，术后注意保暖，对患者体位、疼痛、给药等一系列护理问题的相关因素采取相应护理措施，对潜在不安全因素及时发现，可大大降低血管危象发生，提高手术成功率，促进患者健康。

2.3.4 功能锻炼 为避免肌肉萎缩及关节僵直，3周前可进行双下肢的被动运动，3周后进行关节、肌肉活动，促进双下肢功能恢复。

3 讨论

皮瓣移植在整形外科应用较为广泛，它对恢复受皮区外形和生理功能，提高患者生活质量有着积极的意义。带血管蒂皮瓣转移术是近十年来随着显微外科的发展出现的一种创新性手术。而带血管蒂交腿皮瓣转移术增加手术的难度与风险，通过对患者的护理及随访观察，达到了预期的效果。

通过对25例采用小腿健侧腓肠神经血管筋膜瓣作交腿皮瓣修复治疗小腿开放性骨折并伤肢皮缺损患者的护理，笔者体会：(1)术前心理护理：由于手术技术要求高，风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织的畸形和缺损。所谓“割肉补疮”，患者心理负担很重，害怕手术的失败而致残，因此要认真做好解释工作，使患者了解手术方案，认识手术的优点，介绍科室的医疗护理情况和技术水平，使患者产生安全感和信任感，解除患者的顾虑。说明术后可能出现的并发症，姿势固定所引起的不适，并指导患者模拟术后姿势，以提高适应能力和在床上的生活习惯，减少术后的痛苦和情绪波动，以取得患者密切配合。让患者以最佳的心态迎接手术。(2)术中配合：术中深筋膜的游离时要仔细、轻巧，台上人员切勿碰触术者的手以免损伤进入皮瓣的血管、神经，以免影响皮瓣的血供及感觉。洗手护士应熟悉手术的步骤，提前准备好手术所需物品，及时准确的配合手术至关重要。由于该手术时间较长，约3 h，创面渗血相对较多，巡回护士要密切观察手术进展情况，及时供应手术所需物品，以减少手术时间。备电刀时，要正确连接导线，将电刀负极板置于肌肉丰满处，根据手术进展情况调节输出功率，以防电烧伤发生和影响皮瓣的血液循环[2]。术中准确记录上躯血仪的时间。(3)术后护理：观察有无皮瓣的动、静脉危象发生是术后护理的重点。带蒂皮瓣转移术后6～8 h检查伤口，观察皮瓣血液循环，尤其是术后48 h内最为重要[3]。术后需严密观察皮瓣血运情况，及时处理血管危象，以保证手术的成功。同时，及时早期指导有效的功能锻炼，是小腿恢复正常功能的重要措施。所以加强围手术期护理至关重要。

[1]朱卫民,韩秀琳,张晓红,等.交腿皮瓣转移术治疗小腿深度烧伤的护理[J].黑龙江医学,2007,31(6):470.

[2]李 君,刘艳华,吴 玉.腹股沟轴型带蒂皮瓣修复手部创伤的手术配合[J].中国误诊学杂志,2005,5(8):1562-1563.

[3]宋 晓,安丰妹,徐 静,等.多种带蒂皮瓣移植修复手部皮肤缺损的护理[J].护士进修杂志,2007,22(12):1141-1142.