全甲状腺切除术后低钙血症病人的循证护理

殷 萍

循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的过程［1］。全甲状腺切除术为甲状腺癌的主要手术方式。低钙血症(PHC)是指当血液中总钙低于2.0 mmol/L或游离钙低于0.75 mmol/L时称为低钙血症［2］。低钙血症是全甲状腺切除术后常见并发症之一。国内文献报道，PHC发生率为18% ～56%［3］，术后密切观察病情，及时发现低钙血症的先兆症状，采取有效护理措施是治疗的关键。2009年8月～2010年3月，笔者对32例全甲状腺切除术后病人实施循证护理，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年8月～2010年3月，我科收治甲状腺癌病人32例，男22例，女10例。年龄32～76岁，平均46.5岁。均行全甲状腺切除加颈淋巴结清扫术。其中无症状性PHC为25例，症状性PHC为7例。

1.2 方法

1.2.1 成立循证护理小组，确立护理问题 循证护理小组由病区护士长、责任护士等组成，成员均接受过循证护理知识的培训。小组针对本组病人情况，为了更好合理利用医疗护理资源，动态观察和掌握病人现存或潜在的危险因素，提出以下问题:(1)全甲状腺切除术后低钙血症发生的时间。(2)发生低钙血症后如何处理。(3)低钙血症的病情观察及干预。(4)补钙注意事项。

1.2.2 循证支持 应用计算机网络、书刊等，系统寻找国内外关于PHC预防和护理方面的文献，以寻找来源于研究领域的实证。具体步骤为:(1)利用中文科技资料目录或CBM检索国内文献，全面了解相关信息。(2)从检索到的文献目录中筛选出最重要的目录。(3)依据目录查找期刊原文或用数据库查找全文。(4)评判性阅读全文并从中发现证据。以“PHC”为关键词检索到相关文章45篇，结合临床经验及病人的需求，制订并实施最佳护理方案。方案的核心是加强环节管理，重视细节护理。

2 护理实施

2.1 循证问题1 全甲状腺切除术后低钙血症发生的时间

2.1.1 循证支持 通过查阅文献获知，低钙血症(PHC)是全甲状腺切除术后常见并发症之一［3］。早期预测治疗对减轻病人痛苦有着重要意义。PHC多于术后3 d出现，术后第2 d血清钙最低，最易出现症状。术中标本切除后10 min血清甲状旁腺激素(PTH)下降75%可作为预测术后低钙血症的指标［4］。

2.1.2 干预措施 (1)重视医务人员的知识培训。组织学习PTH、PHC相关知识以及通过循证医学已证实有效的一系列措施，使工作规范、有目的的进行。(2)由于PTH半衰期短(5 min)，可快速检测，是早期预测PHC的理想指标［5］。可根据医嘱定时采血样，将病人术前和术中的PTH值进行对照比较，以获得PHC发生的客观依据，提高术后护理的主观能动性。术后1～3 d常规监测血清钙和甲状旁腺素。及时发现实验室的异常指标。

2.2 循证问题2 发生低钙血症时的处理

2.2.1 循证支持 通过查阅文献获知，PHC发生率各报告不一，范围相差较大，或仅统计症状性PHC，忽略无症状性PHC病例，对不同的PHC采取不同的干预措施。

2.2.2 干预措施 (1)术后血清钙 1.8～2.0 mmol/L，无症状者予以口服补钙，如口服钙尔奇D片。对于有症状或血清钙＜1.8 mmol/L者，及时静脉补钙，根据症状发生的严重程度，给予10%葡萄糖酸钙10 ml加入10%葡萄糖10 ml静脉注射，1～3次/d，症状消失，血清钙上升到2.0 mmol/L以上后改口服补钙，同时加服维生素D［6］。(2)心理护理。部分低钙血症病人可以没有临床症状，症状轻者仅口唇和/或四肢麻木，症状重者出现手足抽搐，造成病人和家属的恐慌。我们积极给予安慰，耐心细致地做好解释工作，告之病人低钙血症并非不治之症，治疗后是可以痊愈的。(3)饮食护理。鼓励病人进食高钙、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。适当控制肉类、乳品及蛋类食物摄入。

2.3 循证问题3 低钙血症的病情观察及护理

2.3.1 循证支持 通过查阅文献获知，低钙血症大多为暂时性的，临床表现为容易激动，口周和指(趾)端麻木及针刺感，重者发生面肌及手足抽搐，严重病例可伴有喉肌和眼肌痉挛，甚至窒息死亡［6］。

2.3.2 干预措施 (1)注重病人主诉，询问有无低钙血症的相关症状，及时发现隐性抽搐。血钙在1.8～2.0 mmol/L时，临床上可无明显抽搐，称为隐性抽搐［7］。可进行神经叩击试验和束臂加压试验［6］，及时发现抽搐先兆。(2)观察病人的呼吸频率、节律、深浅度情况，有无窒息先兆，床旁备气切包，手套及吸引器。

2.4 循证问题4 补钙注意事项

2.4.1 循证支持 通过查阅文献获知，钙剂能有效地缓解低钙血症症状，不仅可消除低血钙造成的精神神经症状，而且可以延缓各种病变的发展，尤其是预防低血钙性白内障和基底节钙化的进展，控制病情，缓解症状，纠正低血钙［8］。

2.4.2 干预措施 (1)低钙血症手足抽搐、喉痉挛时，可缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20 ml，必要时1 h后重复给药。可能时尽量改为10%氯化钙溶液口服，10～15 ml，每2～6 h 1次。抽搐严重或难以缓解者，可采用持续静脉滴注10%葡萄糖酸钙100 ml，稀释于500～1000 ml生理盐水或葡萄糖液内缓慢滴注，速度以每小时不超过元素钙4 mg/kg体重为宜，定期监测血清钙水平，使之维持在 ＞1.75 mmol/L(7 mg/dl)，避免发生高钙血症，以及致死性心率紊乱［9］。若病人在3周内曾用过洋地黄制剂，应静脉注射钙制剂更宜小心，应将钙维持在正常水平的低限，因为高钙血症可使心脏对洋地黄更敏感，易发生心律失常，甚至猝死［10］。(2)速甾醇，0.5～10 mg/d，是方便而有效的疗法。若血钙为2 mmol/L，无手足抽搐或只有轻微的神经肌肉症状，可口服钙剂，或者加服维生素D或其衍生物。

3 小结

循证的实质是在客观、明确、运用最新证据的基础上开展护理工作，通过分析，我们明确了全甲状腺切除术后PHC发生的时间、症状及护理干预措施。在研究中，根据全甲状腺切除术后PHC发生的特点，通过文献寻找更多的科学技术支持，并结合临床经验及病人的需求制订一套完整的护理方案。本组32例全甲状腺切除病人围手术期均能根据实验室检查及临床症状给予预见性护理干预，减轻了病人痛苦。因此，我们认为，全甲状腺切除病人实施循证护理，能有效地控制PHC的发生，提高护理质量。

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［10］Kruse JA，Clark VL，Carlson RW，et al.Concentrated potassium chloride infusions in critically ill patients with hypocalemia［J］.J Clin Pharmacol，1994，34(11):1077 －1082.