毒死蜱中毒患儿的抢救与护理

李 月

毒死蜱，英文名称:Chlorpyrifos，简称CPF，是一种有机磷杀虫螨剂，通用名为乐斯本。具有触杀、胃毒和熏蒸作用，是广谱杀虫杀螨剂，无内吸作用。在植株茎叶上的持效期较短，但在土壤中的残效期较长，一般2～3个月。用于防治菜青虫、小菜蛾、棉铃虫、螨类及多种地下害虫。适用于蔬菜、果树、花卉等。安全间隔期7 d，叶菜类采收前安全间隔期10 d。由于CPF的有效杀虫作用导致了大量使用也引发了人们对其慢性毒性作用及对环境影响的担忧。CPF存放和管理不善，还可引起急性中毒，尤其是儿童中毒更是常见。我科于2008年8月～2011年5月共收治9例急性毒死蜱农药中毒的患儿，现将抢救与护理情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿共9例，均为男孩，8例为赣榆县，1例为东海县。年龄最小为2岁4个月，最大为4岁。患儿出现精神差、突然呕吐、突然抽搐急诊入院。急查血胆碱酯酶降低。

1.2 中毒原因 是进食毒死蜱浸泡过的花生，进食量不等，就诊时间为发病后20 min左右，最长10 h左右。

1.3 临床特点 9例患儿中，2例是以抽搐状态入院，临床表现为面色发绀，口唇青紫，指甲发绀、两眼凝视向上翻，四肢均抽动，尿失禁，双瞳孔等大等圆直径约4 mm(在当地医院处理过转院的)，对光反射欠灵敏。1例处于药物睡眠状态，1例神志恍惚，其余5例神志清楚。部分患儿表现精神差、恶心、呕吐，对光反射迟钝。

1.4 诊断治疗及转归 9例患儿中，入院后查血胆碱酯酶均降低，且患儿家长诉患儿进食毒死蜱浸泡过的花生，量不等，诊断明确。所有患儿无论进食多长时间均用生理盐水洗胃，2例胃内容物有蒜臭味，7例无明显蒜臭味，对于抽搐、神志不清患儿采用镇静剂鲁米那钠、安定等，予吸氧、心电监护、保留导尿。予阿托品、长托宁抑制胆碱能神经，氯解磷定解毒，硫酸镁导泻，甘露醇降颅压等。住院1周左右均好转出院。

2 抢救与护理

2.1 立即清除毒物 应立即清除尚未被吸收的毒物，如消化道、皮肤、毛发、指甲处的毒物，这是防止毒物被继续吸收导致病情加重的关键。对经口中毒的患儿，不论时间长短，病情的轻重，都要及时彻底的洗胃[1]，并及时更换干净的衣物。洗胃液有:生理盐水、温开水、2%碳酸氢钠。同时注意观察洗胃液的颜色气味，反复冲洗，直至洗出的胃液无色无味为止。洗胃时要遵循以下原则:先出后入，快入快出，出入相当。避免出现“只入不出”等胃潴留现象。必要时保留胃管，每隔1～2 h需要再次洗胃[2]，洗胃后用硫酸镁导泻。本组9例中有2例洗胃液有蒜臭味，其余无明显蒜臭味。

2.2 快速建立静脉通道 快速建立静脉通路，保证阿托品和氯解磷定及时供给，并及时补充液体，维持水电解质的平衡。

2.3 解毒药物的应用

2.3.1 应用阿托品 阿托品能迅速解除有机磷农药中毒引起的M样症状，特别是解除支气管痉挛、抑制腺体分泌、防止肺水肿的发生和缓解胃肠道症状，还可以拮抗Ach大量积聚引起的中枢抑制和呼吸中枢抑制。抢救治疗中阿托品应早期、足量、快速、反复持续给药，抢救有机磷中毒的原则是:快速达到阿托品化[3]。阿托品化指标[4]:颜面潮红、皮肤干燥、瞳孔由小扩大后不再缩小、无汗、心率快等。当阿托品化时阿托品剂量已经接近最大安全值，所以在观察阿托品化的同时注意阿托品中毒的表现，如出现谵妄、幻觉、面色潮红干燥、瞳孔极度扩大、无汗、高热达40°以上、心动过速甚至有室颤发生等表现，应立即采取措施。

2.3.2 应用氯解磷定 氯解磷定是胆碱酯酶复活剂，能与磷酰化胆碱酯酶作用，游离出胆碱酯酶，恢复其水解乙酰胆碱的作用。此外也可与有机磷酯类直接结合形成无毒物质自尿排出体外。要求早期并足量给药。抢救过程中应边洗胃边应用特效解毒剂，切忌顾此失彼，只顾洗胃或使用阿托品而忽略了胆碱酯酶复活剂的应用[5]。首次使用静滴速度要慢，如输入过快会发生短暂的呼吸抑制反应。本品在碱性溶液中易分解，不能与碱性药物配伍。

2.3.3 应用长托宁 长托宁是一种新型的长效胆碱能神经抑制剂，本组患儿在使用阿托品达到阿托品化后均改用长托宁肌内注射，尽早足量，快速达到长托宁化，并重点观察长托宁化标准[6]，即三干一酶二注意:(1)三干。舌干;前胸后背干燥，尤其腋窝干燥;肺部啰音干净，明显减少或消失。(2)胆碱酯酶活力升高。(3)特敏感患儿，小量长托宁就可出现心率快，瞳孔明显散大，应视为足量，应进行减量调整;不敏感患儿，需大剂量应用才能显现治疗效果，对这样患儿重点观察三干，以达到长托宁化为足量标准。

2.4 病情观察与护理

2.4.1 注意观察有无毒死蜱农药的反跳 中毒症状缓解后，如果再次出现头晕、恶心、出汗多、腹痛、面色苍白、瞳孔缩小、心率减慢、精神萎靡等，要及时考虑是否出现毒死蜱农药的反跳。发生反跳可能的原因有:(1)毒物清除不彻底，毒物发生继续吸收的现象。(2)阿托品减量过快或停药过早。(3)过早进食。

2.4.2 观察有无中间综合症(IMS)出现 IMS一般发生于急性中毒后24～96 h，是一种病变发生在胆碱能危象高峰后和诱发神经毒性之前的临床以肌无力为最突出表现的一组综合征。主要累及部位以屈肌、肢体近端肌、颅脑神经Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，严重者累及呼吸肌。应密切观察患儿病情，如有异常，及时汇报医师及时处理。本组患儿均未出现IMS。

2.4.3 观察患儿体温与血压的变化 抗胆碱酯酶剂可以引起体温调节中枢功能明显紊乱具有降温效应，同时也参与心血管活动的调节，动脉血压有升高的现象。所以密切观察患儿体温和血压变化。本组患儿中，1例患儿有降温效应，其余均无明显变化。

2.5 保持呼吸道通畅 由于大剂量阿托品和长托宁的使用，呼吸道内分泌物的分泌受到限制，常常造成呼吸道干燥，痰液粘稠不易排出。故对已呕吐者或昏迷者应保持头偏向一侧，防止分泌物堵塞呼吸道，并及时有效清除呼吸道分泌物，以保证呼吸道的通畅，必要时吸氧。

2.6 饮食护理 待患儿意识清醒后，一般在48～72 h可少量进食，因过早进食，可将毒物排入肠道而引起毒物再次被吸收的危险。

2.7 健康教育 本组患儿均是进食毒死蜱农药浸泡过的花生而中毒，均是在种花生季节，部分家长认为毒死蜱无生物蓄积毒性，故浸泡过的花生几天过后就视为无毒了，而且浸泡过的和没浸泡过的花生外观无异样，看似一样，很难区分。因此给患儿及家长讲解毒死蜱农药的常识。一般毒理学研究显示，毒死蜱经呼吸道，皮肤吸收，主要在肝脏代谢。急性毒死蜱农药中毒可引起头疼，多汗，恶心，呕吐，头晕、眼花，呼吸困难，心率减慢。长期或反复接触还可引起肢体麻木，刺痛等神经系统症状，高剂量接触者还可导致昏迷死亡。毒死蜱农药对鱼、水生物、蜜蜂等均有中等剧毒毒性，但在生物体内没有明显的蓄积作用。毒死蜱毒性具有年龄差别，这是因为幼儿与成年人对毒死蜱的敏感性是不同的，幼儿毒死蜱氧化酶对氧化毒死蜱的生理解毒能力不如成年人，所以，幼儿更易中毒。随着毒死蜱制剂应用技术的进步，它的广泛应用使得人们不可避免地长期暴露于低水平的农药下。对患儿及家长进行相关的知识培训和技能指导，使之能正确安全地使用农药，确保安全具有重要意义。

3 小结

中毒患儿，病情变化快，发展快，死亡率高，抢救应及时、准确，故应尽早明确诊断，反复彻底清除毒物，尽早使用解毒剂，严密观察病情变化，及时观察阿托品化和长托宁化，防止出现“反跳”现象，避免出现IMS，保持呼吸道通畅，做好饮食护理才可确保抢救成功。

[1]黄淑绸.洗胃效果的影响因素及护理[J].护士进修杂志，2001，16(5):381.

[2]连改香，王建秀，任 岚.急性有机磷中毒中间综合征的抢救与护理[J].中华护理杂志，2002，37(6):415 －417.

[3]刘 义，康 娟.重度有机磷中毒的综合治疗45例分析[J].中国现代医生，2007，45(11):50，104.

[4] 赵祥文主编.儿科急诊医学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2010:389.

[5]田英平，佟 飞，石汉文，等.氯磷定对急性有机磷中毒患者胆碱酯酶活力的影响[J].中华急诊医学杂志，2002，11(4):257－258.

[6]刘玉敏.长托宁治疗有机磷中毒的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(20):70 －71.