胸外科手术后并发乳糜胸的护理

张红兵

乳糜胸是胸外科手术后引起胸导管主干或分支损伤，使大量淋巴液积聚胸膜腔而形成的一种开胸术后并发症，发病率为0.6% ～2.0%，诊断治疗不及时，可导致患者免疫力降低、凝血功能障碍，甚至危及生命[1]。我科自2007年10月～2011年4月共收治肺癌、食管癌、贲门癌术后化疗患者1503例，其中7例并发乳糜胸，经积极治疗和护理后均痊愈出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者7例，其中男5例，女2例。年龄53～75岁。食管癌术后4例，肺癌术后2例，贲门癌术后1例。2例术后第2 d发病，5例术后第3 d发病，表现为胸腔引流液增加，由橙黄色浆性样液体逐渐变为乳白色不凝固液体，经实验室检查，乳糜试验阳性，确诊为乳糜胸。我们通过保守治疗，引流液逐渐减少至完全消失，患者痊愈出院。

2 护理

2.1 病情观察 乳糜胸患者常因胸腔积液而出现呼吸、循环功能障碍，因此应密切观察患者的面色、呼吸、脉搏和血压的变化，注意有无苍白、发绀、呼吸困难、心律失常等;对于持续胸腔闭式引流者，注意观察胸腔引流液的性状和量，并做好记录。注意患者引流管周围皮肤情况，如出现发红、肿胀、疼痛等现象，可用百多邦或碘伏局部涂擦，每日3次，5 d 1个疗程，能起到局部消炎的作用。

2.2 心理疏导 乳糜胸患者常因术后又出现新的病症、疼痛、恢复慢而出现焦虑、恐惧等心理。护士需耐心倾听其诉说，仔细向患者讲解乳糜胸的有关知识、治疗方法等，关心体贴患者，消除不良情绪，使其处于接受治疗的最佳心理状态。

2.3 减少活动 由于乳糜液积存于胸膜腔，患者常有胸闷、乏力、呼吸困难等不适症状，导致活动耐力下降，护理人员应根据病情指导患者减少活动，必要时卧床休息，以减少乳糜液的渗出，缓解症状。卧床期间教会患者深呼吸和做有效咳嗽并协助拍背。

2.4 营养支持 禁食是减少乳糜液产生的关键[2]，在禁食前主动向患者说明禁食的目的及意义，取得患者的合作。根据具体情况，制定禁食时间:术后的患者全部禁食1周;无明显胸导管损伤的患者全部禁食1周，有效再禁食2周。有明显胸导管损伤的患者全部禁食2周，有效再禁食2周;禁食期间要按医嘱及时静脉补充营养，可经静脉补充水、电解质、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，防止出现严重的代谢紊乱和机能衰竭。配制静脉营养剂时要严格无菌操作，放置时间不宜过长，要求在16～20 h内输完，注意保护静脉。恢复饮食时，开始给予低脂饮食，可采用中链甘油三脂膳食，这种膳食不经脂化，口服后可直接进入门静脉系统被吸收，而不进入肠乳糜管，所以不仅能维持营养，而且能降低胸导管乳糜流量，利于破口的愈合。因乳糜液中含有大量的蛋白质、脂肪、脂溶性维生素、糖、电解质等各种营养成分，故低脂饮食1周后，无乳糜液引出者可恢复正常饮食，给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，以补充丢失，维持身体营养的需要。

2.5 胸腔引流管的护理 定时检查患者引流管有无扭曲、受压、脱出及引流瓶的密封情况，经常挤压引流管以免堵塞，引起逆行感染;每日在无菌操作下更换胸腔闭式引流瓶，如果发现引流量过少，患者胸部不适症状加重，注意是否乳糜液堵塞引流管，可用0.5～1 kPa低负压持续吸引，并报告医师;指导患者带管下床活动，不需夹管，注意妥善携带引流瓶，告知患者任何情况下引流瓶不可高于胸部，保持系统密封性。

2.6 呼吸功能训练 患者取坐位或半卧位，集中注意力，全身肌肉放松，缓慢深吸气后憋气，憋气时间开始为3～5 s，逐渐增加至10 s，然后缓慢呼出，连续10～20次，每天早晚各进行1次，鼓励患者咳嗽，以增加肺活量，有利于肺功能的恢复[3]。

2.7 胸腔内给药闭瘘的护理 我院采用凝血酶4支(500 U/支)，溶于20 ml生理盐水中胸膜腔内注射。由于乳糜液中含有血液有形成分，其中含有纤维蛋白原和凝血酶原。采用大量促凝药物胸腔注射，能促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并激活凝血酶原，使乳糜液和血液凝固，堵塞破裂口，手术创面与胸膜黏连，从而起到治疗作用[4]。方法:证实胸腔引流管通畅后，用碘伏消毒引流管，针头与引流管呈15°～20°进针，缓慢推注药液，注射完毕快速拔针。护理要点:治疗前向患者及家属讲解治疗的方法、目的和可能出现的情况;操作中严格执行无菌技术规程;注药后用血管钳夹管6 h，同时协助患者采取多种体位，如头低足高位、头高足低位、俯卧位、仰卧位和左右侧卧位，轻轻拍打患者背部，使药物遍布胸膜腔，充分到达胸导管瘘口处，起到封堵治疗作用;夹管期间注意观察患者有无胸闷、气急等不适，管周敷料有无浸湿、漏液;出现胸痛时给予鼓励和安慰，必要时给予止痛剂;6 h后患者取半卧位，打开血管钳，使乳糜液与灌注的药液同时流出。必要时再次重复上述治疗。

3 小结

乳糜胸的临床表现主要为术后胸腔引流液量异常增多，术后第2 d起除原引流不畅或活动性出血等原因外，若每日胸腔引流量大于400 ml，应高度怀疑乳糜胸。乳糜胸是胸外科术后严重的并发症之一[5]，由于乳糜液中含有大量的营养物质和多种免疫成分，所以乳糜液丢失可致患者脱水、营养障碍、电解质紊乱、免疫力下降，甚至全身衰竭而死亡。本组患者通过正确的治疗和有效的护理，减少了不良反应的发生，提高了痊愈率，降低了开胸术后死亡率。护理重点是实施有效的胸腔闭式引流、增加患者的营养支持、胸腔内给药闭瘘及有效的心理护理。

[1]尹衍林，秦建伟，李夫超.食管贲门癌术后乳糜胸22例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，14(11):85 －86.

[2]杨盛春，李维光，刘 威，等.小儿乳糜胸的治疗探讨[J].广州医药，2003，34(2):10.

[3]杜贾军，彭忠民主编.胸外科并发症学[M].北京:军事医学科学出版社，2003:233.

[4]杨瑞森，张百江.食管癌术后乳糜胸[J].山东医药，2001，41(2):55－56.

[5]卢 森，王朝敏，苏祥磊.食管癌术后并发乳糜胸的诊疗体会[J].牡丹江医学院学报，2010，31(4):39 －41.