紫杉醇脂质体联合顺铂治疗晚期食管癌的护理

许震娟

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的2%，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，多数患者就诊时已处于晚期，预后差，对于晚期的转移食管癌，联合化疗是一种重要的治疗方法。近几年国外研究证明，紫杉醇(PTX)是目前治疗食管癌最有效的药物，单药有效率在31%［1］。与顺铂组成的TP方案，为晚期食管癌的常用和有效方案，我科2010年8月～2011年10月对30例晚期食管癌患者采用紫杉醇脂质体联合顺铂方案化疗，取得较好的疗效，且毒副反应较小，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者30例，其中男24例，女6例。年龄在45～77岁，平均年龄61岁。所有病例均经病理证实为食管鳞癌且有肿瘤转移的晚期表现。转移部位:肝转移3例，淋巴结转移25例，骨转移2例。其中22例为初治患者，另有8例曾行手术及术后辅助放疗或化疗。全组患者KPS评分大于80分，均有1个及以上可测量病灶和X线观察指标，预计生存期大于3个月。在化疗前常规行血常规、血生化、心电图、胸片、B超等检查，基本正常。

1.2 方法 用5%葡萄糖10 ml注入紫杉醇脂质体(135～175 mg/m2)瓶内，用专用震荡器(振荡频率20 Hz)振摇5～10 min，待完全溶解后加入5%葡萄糖500 ml内静脉滴注3 h，使用1 d;顺铂(DDP)30 mg/m2，静脉滴注，使用1～4 d;在使用紫杉醇脂质体前30 min静推地塞米松10 mg及西米替丁0.4 g，肌内注射异丙嗪25 mg，21 d或28 d为1个周期;化疗前常规使用阿扎司琼止吐，必要时给予保肝降酶处理，至少治疗2个周期。每2个周期按WHO肿瘤化疗标准进行评价疗效，有效或稳定者继续用原方案，最多应用6个周期。

1.3 结果 本组30例患者中，13例有效，有效率为43.33%。骨髓抑制是紫杉醇脂质体主要副作用，消化道反应主要为恶心、呕吐，考虑主要与顺铂相关，经及时处理和周密细致的护理后，患者症状缓解，无1例减少或推迟治疗用药，无治疗相关死亡。脱发发生率91.71%，周围神经病变发生率62.00%，肌肉关节疼痛占33.33%，肝功能损害发生率2.8%，2～3 d自行缓解。过敏反应发生1例，主诉表现为脸部皮肤潮红、轻度瘙痒，未经特殊处理后症状好转。无肾功能及心电图异常者。

2 护理

晚期食管癌，对放化疗过程、毒性反应、治疗效果不了解，加之治疗时毒性反应的出现，患者更易产生悲观、失望的情绪，丧失治疗信心，因此，对患者进行解释、安慰和鼓励，使其乐于接受治疗。

2.1 心理护理 晚期食管癌患者有进行性吞咽困难，日益消瘦，患者有不同程度的绝望、恐惧心理，对治疗失去信心，甚至想放弃治疗，对紫杉醇脂质体治疗过程、毒性反应、治疗效果不了解，且紫杉醇脂质体价格较高，对部分患者经济上也有一定压力。因此，应耐心细致的向患者讲解化疗的目的、方法，可能出现的不良反应及预防方法，输注过程中的注意事项;同时，邀请同种疾病好转的患者，进行现身讲解，从而消除患者的恐惧及紧张心理，使患者能够主动配合治疗护理，确保化疗方案顺利完成。

2.2 饮食护理 紫杉醇脂质体联合顺铂用药后，胃肠道反应较重，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。化疗前常规使用阿扎司琼止吐，化疗前后1～2 h避免进食，能有效减轻胃肠道反应。指导患者进食高蛋白质、高热量、富含维生素、清淡易消化饮食，少食多餐，提供有利于进餐的环境，增加营养，避免进油腻、辛辣食物和甜食。每日饮水2500 ml以上，促进毒物的排泄。呕吐时将头偏向一侧，观察记录呕吐物的颜色、性质和量，呕吐后及时漱口、倾倒呕吐物，避免不良刺激。呕吐严重者静脉补液，防止水、电解质紊乱。

2.3 静脉炎的预防与护理 紫杉醇脂质体对静脉的刺激性较强，输液时使用中心静脉置管、PICC导管或静脉留置针，使用静脉留置针时沿静脉走向贴水胶体透明贴，输液过程中指导患者输液侧肢体保持平放，减少活动，协助进餐、大小便等，并密切观察静脉穿刺局部有无红、肿、热、痛，药物外渗等，以预防静脉炎的发生。

2.4 病情观察 化疗前详细询问患者有无药物过敏史，如有紫杉醇脂质体过敏史者禁忌用此药。因紫杉醇脂质体过敏反应的发生率较紫杉醇减轻，但可引起低血压和心率过缓。故在应用紫杉醇脂质体时，需连续监测生命体征的变化，特别是血压的变化，如患者心率减慢、面色苍白、出冷汗应立即停药［2－3］。在给药最初的15 min内，应有专人在旁守护，并持续使用心电监护仪监测生命体征直至用药结束后1 h停止监护，观察患者神志、皮肤、面色等，倾听患者主诉，及时发现过敏反应和低血压症状。开始时输液滴速控制15滴/min，观察15 min无过敏反应后，再将滴速调整至60滴/min。按医嘱安排用药的顺序即先用紫杉醇脂质体，后用顺铂，达到毒性作用较小，对肿瘤细胞杀伤较大的作用。

2.5 骨髓抑制的护理 紫杉醇脂质体和顺铂联合用药在提高疗效的同时也加重了骨髓抑制，主要表现为白细胞尤其是中性粒细胞减少，一般发生在用药后8～10 d。应向患者讲解用药过程中可能会出现骨髓抑制、肝功能损害等不良反应，化疗期间定期进行血象、肝肾功能和骨髓检查，发现问题，及时给予对症处理。当白细胞低于3.5×109/L时，予粒细胞集落刺激因子皮下注射;严格无菌操作，进行保护性隔离，用三氧消毒机空气消毒2次/d，每次30 min;消毒灵湿式拖地2次/d，定时开窗通风;嘱患者注重个人卫生，减少探视人员和外出，注意保暖，避免受凉，防止交叉感染。

2.6 神经毒性的护理 紫杉醇脂质体与顺铂联合使用易导致周围神经病变，主要表现为轻度麻木和感觉异常。一般在化疗后2 d出现，此反应为暂时性的，一般停药后1周可恢复。出现肢体麻木时，可给患者做局部肢体按摩，对于肢体活动或感觉障碍者要加强基础护理，协助洗脸、大小便等。对症状严重者可遵医嘱口服维生素B1或肌内注射维生素B1100 mg和维生素 B12250 μg 1 次/d。

2.7 脱发的护理 化疗患者均有不同程度的脱发，影响了患者的形象，给患者带来了沉重的心理压力。用药前告知患者该药会引起不同程度的脱发，但脱发是暂时的，停药后头发会再生，解除患者的心理负担。鼓励患者戴帽子、假发、围头巾等饰物来维护自我形象。男患者建议剪掉头发。

3 讨论

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤，我国是食管癌的高发国家，病理类型以鳞癌多见，通常以手术和放疗为主要治疗方法［4，5］，但效果不理想，且有50% ～60%患者发现时就已有远处转移，晚期食管癌预后差，5年生存率不超过20%。食管癌对化疗相对敏感，以顺铂(DDP)为基础的联合化疗可使50%左右的患者得以缓解［6］，对于晚期食管癌，姑息性化疗为主要治疗方法。顺铂和紫杉醇联用可提高疗效，普通的紫杉醇水溶性差，其辅助溶剂中含聚氟乙基代蓖麻油与无水乙醇，可提高其水溶性，但该复合溶媒中的聚氟乙基代蓖麻油在体内降解时能释放组织胺，因而会导致过敏反应的发生，加之紫杉醇本身有神经毒性、心血管毒性等毒副反应，限制了其临床应用的安全性和有效性。脂质体是一种靶向药物载体，采用特殊技术将药物包埋在直径为微米至纳米级的脂质微粒中，避免了使用不良反应较大的复合溶媒，降低了溶媒引起的过敏反应，同时增加了紫杉醇的水溶性，提高机体对紫杉醇的耐受性，增加其在体内分布的靶向性。药代动力学研究显示［7］，紫杉醇脂质体大鼠体内分布速度要快于紫杉醇注射液，消除速度相对较慢，且半衰期较长，在较长时间内保持有效血药浓度，可以提高该药物的疗效。

Papp等［8］的研究结果证实，紫杉醇脂质体较紫杉醇具有更好的溶解性和稳定性，因而具有更好的安全性。在临床应用上，紫杉醇脂质体无需预处理，过敏反应发生率低，患者在心理上更容易接受。开展紫杉醇脂质体化疗的护理人员需经过肿瘤专科护理的专业培训，方可对患者进行化疗;准时、准确使用预防性用药及进行护理干预，是控制并发症、预防过敏反应发生的重要措施;使用过程中加强病情观察，正确执行医嘱，及时发现不良反应，给予对症处理及采取相应的护理措施，是保障化疗顺利完成的关键。

［1］Ajani JA，Ilson DH，Daugherty K，et al.Pacl it axel in the treatment of carcinoma of the esophagus［J］.Semin Oncol，1995，22(3 suppl 6):35－40.

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［3］房晓军，汤国良.紫杉醇加卡铂联合化疗治疗恶性骨肿瘤的护理87例［J］.实用护理杂志，2003，19(4):21 －22.

［4］武莉萍，张如楠，张巍巍，等.三维适形放射治疗与生化调节同步治疗食管癌术后纵隔转移疗效观察［J］.新乡医学院学报，2008，25(5):508 －510.

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［8］Papp A，Cseke L，Pavlovics G，et al.The effect of preoperative chemo－radiotherapy in the treatment of locally advanced squamous cell carcinoma in the upperand middlethirds of the esophagus［J］.Magy Seb，2007，60(3):123 －129.