回肠原位新膀胱术的围手术期循证护理

钱 玮 周演玲 朱 进 耿栋芸 王燕萍 潘 赟 徐 莉

膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤，根据癌细胞是否侵犯肌层，而采取不同的手术方式。回肠原位新膀胱术是治疗复发、多发、浸润性膀胱肿瘤的首选手术方式，但手术创伤大，围手术期并发症多，周到、细致、科学的护理对改善预后，提高围手术期护理质量有着重要的意义。2006年1月～2011年1月，我科对28例行膀胱根治性切除、回肠原位新膀胱术患者的围手术期采取循证护理，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者28例，男26例，女2例。年龄51～81岁，平均年龄72岁。合并高血压18例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病2例。均在全麻下行膀胱根治性切除、回肠新膀胱术。

1.2 方法

1.2.1 成立循证护理小组 由病区护士长及责任护士等组成，高年资护士临床经验丰富，可对循证问题的提出、循证观察及应用过程进行指导。本科护士主要进行文献检索，每位成员均接受循证护理知识培训，每一环节均由小组成员共同讨论决定。

1.2.2 提出循证问题 根据临床工作中遇到的问题，结合自通讯作者:朱进

身工作经验，提出了根治性膀胱全切、回肠膀胱术围手术期的常见问题:(1)术前术后患者存在焦虑、抑郁现象。(2)术前肠道准备进食流质时间过长，患者饥饿、体力下降。(3)术中存在低体温现象。(4)术后排尿功能的重新建立较困难。

1.2.3 查阅文献，寻找循证医学证据的支持 根据提出的问题设定关键词，在万方数据库、中国生物医学文献数据库检索相关文献。循证护理小组集体评价文献的可信性及实用价值，做出决定。

1.2.4 循证护理实施

1.2.4.1 术前术后焦虑和抑郁 由于患者对癌症认识不足，对自身疾病相关知识的缺乏，新诊断的膀胱癌患者，常陷入紧张、焦虑、悲观状态，担心治疗效果不满意;而反复复发的患者对原来的治疗失去信心，又因膀胱根治性切除、回肠新膀胱术手术时间长、创伤大、恢复时间长，而心存畏惧，往往不愿意接受手术。同时因治疗费用大，加重了患者的心理负担，有研究指出经济因素是导致膀胱癌患者心理障碍的主要因素［1］。同时不良的心理状况对肿瘤的治疗及术后恢复存在严重的不良影响［2］。在护理工作中，我们重视发现和处理患者的心理问题。入院时对每例患者进行心理评估，根据患者的年龄、文化程度、职业、疾病严重程度、生活习惯和性格特点，进行个性化心理干预［2］，包括:多与患者交谈，耐心听取患者倾诉，取得患者信任，了解患者的不适情绪;向患者讲解膀胱癌的诊断、分期、不同的治疗方法及适应证和预后，使患者对自身疾病充分了解;对患者的疑问，随时给予解答;与患者家属加强交流，耐心听取家属对治疗的意见和要求，详细介绍手术方法、过程及术后护理注意事项，强调手术的先进性和安全性［3］，消除家属的顾虑，加强家属配合治疗和护理的积极性，提高家属协助患者战胜疾病的意志力。通过病友会及联谊会的方式向家属传授心理疏导方法，利用家庭支持和社会支持，使患者保持乐观情绪。

1.2.4.2 术前肠道准备进食流质时间过长 既往回肠新膀胱术术前准备需进食4～5 d流质，患者饥饿、体力下降，对麻醉及手术的耐受力降低，术后恢复延缓，使并发症发生的几率增加;术前晚和术晨清洁灌肠，往往灌肠十余次仍不能达到清洁的目的。综合有关文献，我们应用了两种新的肠道准备方法:(1)术前3 d每日给予番泻叶20 g泡饮，术前1 d进流质，术前晚和术晨清洁灌肠。(2)术前3 d起半流质，术前1 d流质，术前1 d下午给予20%甘露醇500 ml加生理盐水1000 ml口服，术前晚和术晨清洁灌肠［4］。

1.2.4.3 术中存在低体温现象 结合文献［5，6］，我们总结术中低体温可能与以下因素有关:(1)手术间环境温度低。因为控制感染要求手术间温度不能过高。(2)手术操作。手术范围大，涉及腹、盆腔器官，术中水分蒸发是重要的散热原因，术中需反复冲洗，冲洗液温度低。(3)麻醉的作用。深度麻醉时机体体温调节功能失灵。(4)大量输血补液。我们采取以下对策:术中注意监测体温;患者入手术室至手术开始前及手术结束麻醉苏醒期间适当调高手术间环境温度;非手术部位妥善遮盖保暖，手术床铺设循环水垫;冲洗液加温至37℃;使用恒温功能电子输液仪，适当加温输血输液。

1.2.4.4 术后排尿功能的重新建立较困难 肠代膀胱尽管能起到较好的储尿作用，但因其去神经化，无排尿中枢的控制，即使有平滑肌存在，也不能产生有效的收缩，从而丧失了有效的排尿反射，必须借助膈肌及腹肌收缩产生的腹压增加传导到新膀胱作为排尿的动力。因此排尿压力低、射程不远、残余尿多。患者尿道括约肌的丧失或有效尿道长度缩短以及盆底肌松弛可能导致术后尿失禁。患者进行新膀胱的储尿、排尿训练是必须的。我们参考相关文献［7，8］，为患者制定了新膀胱训练方案:(1)嘱患者日间多饮水，拔除导尿管前定时开放和关闭导尿管，每1～2 h开放1次。(2)导尿管拔除后养成定时排尿的习惯，白天每2～3 h排尿1次，夜间设定闹钟定时起床排尿2～4次。(3)盆底肌锻炼，嘱患者做提肛运动，持续收缩盆底肌2～6 s，松弛休息2～6 s，如此反复10～15次，每天训练3～8次，持续8周以上或更长，必须使盆底肌达到相当大的训练量才可能有效。(4)增加腹压排尿。指导患者在排尿时收缩腹肌，同时双手按压膀胱区，并可以采取蹲位或坐位，增加腹压，尽可能排完膀胱内尿液。

2 结果

术前患者及家属对疾病及手术获得一定的认识，均愿意接受膀胱根治性切除、回肠新膀胱术，建立了战胜肿瘤的信心。对术后恢复时间较长有充分的心理准备。术前肠道准备时间均为3 d。本组所有手术均获得成功，术中无明显并发症发生，手术时间为 5.5 ～8.0 h，平均 6.6 h。术中出血 200 ～1000 ml，平均380 ml。无手术死亡和再手术者，术中无低体温现象出现。随访12个月～6年，平均18.2个月。术后3月所有患者白天可完全控制排尿，2例夜间偶有尿失禁，18例患者有时需手轻按下腹壁辅助排尿;B超检查膀胱容量约200～500ml，最大尿流率10～25ml/s;所有患者无电解质紊乱现象。

3 讨论

过去，护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的回顾，也很少开展实验性设计的研究。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起［9］。循证护理是受循证医学的影响而产生的护理观念，遵循了循证医学的宗旨及导向，将最佳临床证据、熟练的临床经验、患者的具体情况紧密结合，寻找临床证据，从而制定最佳护理方案。

根治性膀胱全切、回肠原位新膀胱术是泌尿外科规模最大的手术之一，在护理实践中，通过观察，我们发现在围手术期存在术前术后焦虑和抑郁、术前肠道准备进食流质时间过长、术中存在低体温现象、术后排尿功能的重新建立困难等护理问题。通过查阅、评价和利用文献，改进了我们的护理措施，循证护理使我们提高了围手术期的护理质量。

［1］牛效敏.膀胱癌患者心理健康状况的调查［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(6):573.

［2］张爱华.膀胱全切原位回肠代膀胱术患者心理状况分析及护理干预［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(2):14 －15.

［3］董雪清.膀胱全切乙状结肠去带膀胱术的心理护理与康复指导［J］.国际医药卫生导报，2009，15(14):116 －118.

［4］郭小叶，白晓静，李洁琼，等.全膀胱切除术前肠道准备的护理进展［J］.护理学杂志，2007，22(2):80 －81.

［5］张 颖.预防手术中低体温的护理进展［J］.护理研究，2008，22(16):1413－1415.

［6］何丽君.腹部手术患者麻醉手术期间低体温原因的分析及护理［J］.当代护士(学术版)，2004，7:17 －19.

［7］张欣红，马玉容，邹 蕾，等.循证护理在球形原位回肠膀胱术后新膀胱排尿功能训练中的应用［J］.中国实用护理杂志，2006，22(33):24 －25.

［8］那彦群，叶章群，孙 光主编.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2011:159.

［9］徐丽华.推展循证护理的临床应用［J］.中国护理管理，2011，11(2):17.