房颤患者阵发性出汗误诊为心衰1例

赵勇

患者男，56岁，主因凌晨阵发性大汗二十余天于2011年10月25日入院。既往有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄置换术后，持续性房颤病史，长期口服华法林抗凝治疗，凝血酶原时间INR 2～3，20 d前无明显诱因每于凌晨3点全身阵发性冷汗，浸湿衣被，无心慌胸闷胸痛症状，无饥饿感，醒后约30 min出汗逐渐缓解，1个月来每天发作，曾口服谷维素，刺五加等药物症状无好转。入院查体:体温 36.4℃，脉搏 72次/min，呼吸18次/min，血压140/70mm Hg神情语利，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心界略向左侧扩大，心率78次/min，房颤律，心尖部第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。心电图示房颤律，心室率78次/min左右，V4-6S-T段压低0.05 mV。检查INR 2.2，血常规白细胞、中性粒、血红蛋白均在正常范围，血生化血糖、肝功、肾功、钾钠氯、甲功五项均正常。心脏彩色多普勒示左房扩大，左心房前后径44mm，二尖瓣机械瓣置换术后，机械瓣功能正常，主动脉瓣钙化合并少量返流，二尖瓣少量返流，心脏收缩功能正常，室壁运动欠协调，其他房室内径均在正常发范围。肺部CT平扫未见明确异常，心脏术后改变。入院诊断:风湿性心脏病，二尖瓣狭窄置换术后，心律失常:持续性房颤，心功能不全Ⅲ级。给予硝酸甘油静点，口服硝酸异山梨酯、地戈辛、氢氯噻嗪、螺内酯，华法林，皮下注射低分子肝素。发作时心电图示心率58次左右，S-T段无动态改变，给予吸氧，舌下含化硝酸甘油。经以上治疗1周凌晨出汗症状无好转，遂给予夜间床旁心电监测，提示凌晨3点左右患者在睡眠中心律明显不规整，心室率波动在41～68次/min，而后患者出大汗惊醒，除心率变化外血压、呼吸频率均平稳，清晨心率升至90～110次/min，更改治疗方案停服洋地黄、利尿剂，给予晚8点口服山莨菪碱2.5 mg，晨7点口服阿替洛尔6.25 mg，继续口服硝酸酯类药物，当晚阵发性出汗症状消失，心电监测提示心室率波动在55～65次/min，随访1个月未复发。

讨论 心房颤动是临床上最常见的心律失常，多见于各种器质性心脏病，如风心病，先心病，心肌病，冠心病等，可以是慢性心脏病患者的一个重要并发症，也见于甲亢、低血糖、糖尿病、植物神经功能紊乱以及正常人［1］，但持续性房颤以凌晨阵发性大汗为主要表现而无其他伴随症状的病例国内文献未见报道。

本病例为一器质性心脏病持续性房颤患者，既往无植物神经功能紊乱、糖尿病、甲亢等病史，故可排除以上病因，文献报道疲劳、气候变化使受凉、情绪变化、紧张等因素可影响心脏交感和迷走神经的张力［2］，一般情况下经去除诱因、适当休息和睡眠可恢复植物神经的平衡，但该患者有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄置换术后，持续性房颤病史，凌晨阵发性大汗可能是以上诱因导致迷走神经和交感神经功能紊乱，特别当夜间睡眠中，交感兴奋性下降，心率减慢，房室传导阻滞加重，反射性刺激交感神经，心室率变得不规整，汗腺分泌，出大汗，因没有心率的严重下降甚至心脏停搏和心肌缺血加重，所以没有血压变化和心绞痛发作，清醒后，通过中枢神经的调节出汗减少，清晨交感神经的张力升高，出现心率加快，夜间口服山莨菪碱可对抗迷走神经的兴奋，晨起口服阿替洛尔可防止交感神经的张力升高出现快速性心律失常的发生［3］。

该病例误诊为心衰所致出汗的原因为器质性心脏病合并持续性房颤，叩心界略扩大，平卧时出汗易诊为心功能不全，但该患者无肺淤血肺水肿体征，无下肢水肿、颈静脉怒张，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，强心利尿治疗无效，该病例提示房颤除有血栓栓塞、心功能不全、血流动力学不稳定等并发症外还可合并一些不特异的非器质性症状，需重视床旁的心电血压监测，结合辅助检查结果全面分析，注意鉴别诊断，慎重选择用药才能收到满意的疗效。

1 王莉娟.阵发性出汗为主要症状的房颤1例.中华保健医学杂志，2008，10:44.

2 汪爱虎，那开宪.预计综合症伴房颤——突发心慌出汗伴黑蒙的病案讨论.中国临床医生，2007，35:71-72.

3 蒋苏红，杨磊，王虹.心房纤颤并发多脏器栓塞1例.疑难病杂志，2003，12:337.