小剂量骨水泥注射治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效观察

张立元 左金增 邢文钊 董昭良 张志国

随着老龄化社会的到来，骨质疏松症及其造成的椎体压缩性骨折患者逐年增加，由于脊柱胸腰段特殊的力学结构和解剖结构，脊柱胸腰段骨折也成为脊柱骨折发病率最高的椎体［1］，尤其是女性，摔倒、甚至是弯腰等轻微损伤即可造成椎体压缩性骨折，且常为多发性椎体骨折。经皮椎体后凸成形术(PKP)因其手术创伤小，操作简单，尤其是其止疼效果满意，得到众多学者一致的认可［2］，越来越多的被应用于临床，对于疏松性骨折更是良好的适应证［3］。文献报道，PKP中骨水泥的注射量一般集中在1～5 ml［4］，而我们采用小剂量骨水泥注入(骨水泥剂量1.5～2.5 ml)治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折，取得了满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来自我科2010年2月至2011年8月收治的老年性骨质疏松性椎体压缩骨折患者63例，有明显外伤史者44例，无明显诱因者19例;其中，男18例，女45例;年龄63～85岁，平均年龄74.5岁;椎体骨折部位T5～L4;单一椎体压缩骨折者22例，多发骨折41例;新鲜骨折45例，陈旧骨折18例。临床上表现为腰背部疼痛，翻身困难，腰背部活动受限，但均无明显脊髓神经受损表现。47例合并有冠心病、高血压、糖尿病及肺功能不全等内科疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前检查和准备:控制患者内科疾病，常规行病椎螺旋CT扫描，仔细观察病椎骨折情况，了解椎体前后缘有无破裂，对于后缘破裂者禁用此术式。

1.2.2 手术操作技术:局部麻醉满意后，取俯卧位，胸部和髂前上棘部垫高，脊柱后伸，术区常规碘酒酒精消毒，铺无菌巾。C臂X线机透视下定位病椎椎体，以1%利多卡因做局部浸润麻醉，麻醉满意后，将针头刺到穿刺点以C臂正侧位透视定位，并在其引导下经椎弓根入路，经皮以尖刀开小口后，使穿刺针与椎体矢状面夹角保持约20°，自椎体压缩较重的一侧椎弓根将导针打入椎体后缘以前，以套筒经导针打入椎体后缘以前约0.5 cm处，拔除导针，以平头钻扩大通道致椎体约前中1/3处，按拧入平头钻的方向将其旋出，以清理骨隧道，经套筒将球囊送入椎体病变处，打入造影剂鼓起球囊，扩充椎体，待压力表显示球囊压力达上限或椎体压缩部位有较好恢复后记录造影剂剂量，一般为1.5～2 ml，后抽出造影剂，取出球囊，留置套筒。调制骨水泥，约5 min后，在骨水泥拉丝期将其注入椎体，在C臂透视下观察骨水泥弥散状态，待其弥散致椎体后缘前停止注入，保留注射导管，并不时旋转防止骨水泥粘连，约5 min后骨水泥凝固后取出套筒，根据伤口大小给予缝合1针或直接无菌敷料包扎。

1.2.3 术后处理:术后不需用抗生素，给予艾本1次及钙剂，以改善骨质疏松，术后1 d即可行腰背部功能锻炼，并允许患者下地活动。

1.3 疗效评价 止痛效果采用WHO标准将疼痛缓解程度分为4级，完全缓解(CR):疼痛症状完全消失生活完全自理;部分缓解(PR):疼痛缓解明显，偶有症状无需使用口服止痛药，生活大部分自理;轻微缓解(MR):时有疼痛，使用止痛药，生活部分自理;无效(NR);疼痛无缓解，口服止痛药不能完全止痛。有效率以 CR+PR 计算［5］。

2 结果

本组患者术后椎体高度恢复0.71～1.76 mm，平均(1.14±0.42)mm。术中骨水泥外渗5例，向椎间隙渗出2例，经穿刺通道至椎体后缘渗出2例，经椎旁小静脉渗出1例，骨水泥外渗率为:5.88%。但均未出现严重神经损伤的并发症。疼痛CR 49例，PR 13 例，MR 1 例，总有效率为98.4%(62/63)。

3 讨论

对于老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者，以往多采取卧床休息等保守治疗，效果往往不佳，且增加了卧床并发症(如肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓等)发生的可能。而PKP通过穿刺及球囊扩张，在椎体内形成一个空腔，可在低压下注入粘稠度较高的骨水泥，明显降低了骨水泥渗漏率，部分恢复了椎体高度及矫正后凸畸形，显著提高了临床疗效。

3.1 小剂量骨水泥注入骨水泥外渗率低 临床上关于骨水泥的注入量一直存在争论。从理论上讲，椎体复位越接近解剖位置，注入的骨水泥量越多，止疼效果越好。然而可想而知，当椎体压缩严重时，椎体的前后缘均有不同程度的破裂，注入大量骨水泥的同时，骨水泥渗漏发生的几率也相应地提高，当骨水泥渗漏发生在椎管内时，后果是相当严重的，因为渗漏的骨水泥会在椎管内进行聚合反应，达到放热的高峰期，产生的热量会对神经根烧灼，造成不可逆损伤，患者在术后疼痛缓解的程度上会大打折扣。Garfin等［6］回顾文献，骨水泥渗漏在Vertebrop lasty中发生最多，可达30% ～67%。而我们采取小剂量骨水泥注射治疗老年性骨质疏松性椎体压缩骨折，骨水泥外渗率为:5.88%。且均未出现严重神经损伤的并发症。

3.2 小剂量骨水泥注入可部分恢复椎体高度，提高椎体强度 椎体高度的恢复有赖于球囊扩张的程度、骨折局部骨质密度，以及局部软组织弹性等多个方面。在球囊扩张后，椎体高度的恢复一般即达可恢复的上限，而骨水泥注入，其目的在于维持已恢复的椎体高度，恢复其强度。我们在术中发现，球囊扩张后，压力达到上限时造影剂的量多为2～2.5 ml，因此，骨水泥的注入量不宜过大，应维持在2ml左右。本组术后椎体高度恢复0.71 ～1.76 mm，平均(1.14 ±0.42)mm，可见小剂量骨水泥注入可在一定程度上恢复并维持椎体的高度。

在治疗过程中，我们发现一种现象，对于严重骨质疏松性椎体压缩骨折患者，椎体压缩程度可随体位的改变而发生改变，我们把这种反常活动的现象描述为“手风琴样改变”，椎体手风琴样改变是导致椎体不稳、腰背部疼痛的主要原因之一，常见于老年女性。分析其原因主要是骨质疏松的椎体内骨量减少，在椎体内形成一个蜂窝状空腔，不能足以维持椎体的支撑作用。小剂量骨水泥注入后，对压缩的椎体进行填充固定，恢复了椎体强度，手风琴样改变随即消失，即椎体反常活动消失，患者疼痛减轻。

3.3 小剂量骨水泥注入止痛效果明显 缓解腰背部疼痛是PKP治疗的主要目的，同时也是患者就诊及最期望解决的问题。如何在减小创伤、降低并发症的前提下，达到手术目的，是临床医生所面临的问题。目前的相关研究证明:骨水泥的注入量同止痛效果无明显相关关系［7，8］。我们认为，根据球囊扩张的程度决定注入的骨水泥量，我们选择骨水泥注入量为:1.5～2.5 ml，因骨水泥具有良好的粘合性［9］，它在椎体内一方面填补椎体内松质骨的不足，另一方面将受压椎体复位后的椎体两端粘合固定，使椎体周围韧带、肌肉固定于一个新的杠杆系统中，从而达到力学结构的重建，因而术后患者腰背部疼痛减轻，查体时腰背部肌肉松弛，患者可自由平卧、侧卧和翻身，这与本组病例观察结果相符。

综上所述，小剂量骨水泥注射治疗老年性骨质疏松性椎体压缩骨折能部分恢复椎体高度，消除手风琴样改变，恢复椎体强度，有效缓解患者腰背部疼痛，并且降低了骨水泥的外渗率。是一种创伤小、疗效可靠的方法。但对于小剂量骨水泥注射治疗老年性骨质疏松性椎体压缩骨折的远期疗效及邻近椎体骨折情况有待进一步观察研究。

1 白爱利，李小生.脊柱生物力学之研究进展.南京体育学院学报，2006，5:74-78.

2 戴海，曾心一.经皮椎体成形术的研究进展.中国医药导报，2008，5:19-20.

3 丛锐，王全平，冯立宁，等.骨缺损修复材料可降解速固化骨水泥的生相容性研究.中国临床康复，2002，6:502-503.

4 Wang W，Shen W.Evaluation of the biocompatibility of a nonceramic hydroxyapatite，JEndon，1997，23:490-493.

5 Deng G，He SC，Teng GJ，et al.PVP for spinalmalignant tumor.Journal of Inteventional Radiology，2005，14:2612-2651.

6 Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine:kyphop lasty and vertebrop lasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures.Spine，2001，26:1515-1522.

7 尹庆水，张惠民，苏增贵，等.珊瑚羟基磷灰石人工骨的研制和修复骨干缺损的实验研究.中华骨科杂志，1996，16:726.

8 Yerby SA，Toh E，Mclain RF.Revision of failed pedicle screws using hydroxyapatite cement.A biomechanical analysis.Spine(Phila Pa 1976)1998，23:1657-1661.

9 林立波，曾维权.磷酸钙骨水泥的研究进展综述.中国修复重建外科杂志，1998，12:169-172.