游离股薄肌肌皮瓣移植治疗臂丛神经撕脱伤的护理

段晶晶 尹芳

（北京积水潭医院手外科十楼，北京100035）

臂丛神经损伤是周围神经损伤最严重的一种，常常导致患者上肢功能部分或完全丧失，遗留终生残疾。我院通过多年临床实践，总结出行之有效的全臂丛神经撕脱伤的整体功能重建术，一期通过残留的动力神经修复肩肘功能。对于遗留的腕、手部功能障碍，通过二期游离肌肉移植来重建，临床上已取得初步疗效。但由于游离肌皮瓣移植手术难度大，一旦手术失败，往往会导致前期手术成为无用功，所以对术者的技术、经验要求极高，同时对护理工作也提出极高的要求。我院2005年8月～2011年7月治疗了25例患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共25例患者，男20例，女5例，年龄3～35岁，平均17岁。综合临床查体、CTM、MRI及肌电图诊断为全臂丛神经撕脱伤，已进行过一期神经探查修复并准备好动力神经源，现为二期功能重建，均采用股薄肌游离移植。其中重建屈指功能13例，重建伸指功能4例，同时重建屈肘及伸指功能8例；动力神经来源：膈神经15例，副神经6例，肋间神经4例；受区血管：肱动脉端侧吻合21例，4例采用胸背动静脉。

1.2 手术方法

1.2.1 受区血管、神经、肌肉起止点准备 患者平卧位，上臂近端内侧切口向肩部延伸，显露肱动静脉或胸背动静脉、肱骨干近端或喙突，前臂中远段背侧弧形切口，于伸肌支持带近端显露指伸肌腱及伸腕肌腱，或屈侧切口显露屈指深肌腱，肘内外侧小切口显露肱骨内外上髁，各切口间作皮下隧道，隧道需足够宽，以免造成嵌压；锁骨上切口显露膈神经、副神经，或肋部切口显露三条肋间神经备用。

1.2.2 股薄肌切取 以同侧或对侧耻骨结节与膝内侧半腱肌连线为标记，带连线后侧10cm范围内部分皮岛作为观察窗，作皮瓣远端延伸切口，显露股薄肌，游离并提起肌肉，检查皮瓣是否通过该肌肉，必要时调整皮岛位置。尽量将大隐静脉带入皮瓣内，找到肌间隙血管穿支，循穿支找到股深动脉主干，并显露闭孔神经至股薄肌的肌支。近端于耻骨结节处切断腱性起点，远端于胫骨近端切断腱性止点，注意保护皮岛与肌瓣不分离，靠近血管起点处切断，完全取下肌皮瓣。

1.2.3 肌皮瓣移植 将肌皮瓣移植于上臂近端，起点用骨锚固定于喙突或肱骨近端，远端通过皮下隧道进入前臂切口，肘部皮下用异体肌腱做滑车，分别固定于肱骨内外上髁，吻合血管，重建血运，调整张力后，根据治疗预案远端腱性与指伸肌腱或屈指深肌腱编制缝合，关闭伤口，最后在锁骨上或肋部切口内无张力吻合神经。术后根据重建的功能需求，用石膏托制动六周。

2 结果

本组23例出现2例血管危象，其中1例为动脉危象，肌皮瓣坏死，另外1例为静脉危象。因护理到位，及时发现并通知术者，探查后挽救了肌皮瓣。

3 护理

3.1 术前除常规护理外，还应给予措施预防血管痉挛

3.1.1 给予心理安抚，避免患者出现紧张、焦虑的情绪 由于全臂丛神经损伤的治疗是一个漫长的过程，所有的患者均需分期多次手术治疗，给患者及家庭带来经济、精神上的巨大负担，而游离股薄肌移植手术创面大，皮瓣移植风险高，一旦失败，将造成新的皮肤及供区的畸形和缺损。种种因素给病人产生极大的心理负担，患者表现出忧郁、消沉、悲观失望，甚至不配合治疗、绝食等情况。护士需根据患者性格、年龄、职业、家庭、经济、文化修养、预后的不同而针对性地进行宣教 ，及时了解病人的思想活动 ，通过谈心、聊天 ，利用所有与病人接触的时间做好心理疏导 ，建立良好的护患关系 ，并告知病人恐惧、紧张、焦虑、悲观的心理不利于游离股薄肌的成活。努力营造病室轻松愉快的气氛 ，促进同病室病人之间的沟通融洽 ，使病人能生活在一个良好的环境中。

3.1.2 戒烟 对于吸烟的患者，入院后即劝其戒烟，并使患者知道香烟中的尼古丁等物质容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，容易造成吻合血管的栓塞与痉挛而导致手术失败。

3.1.3 良好的环境有利于肌皮瓣的成活 此类患者尽量安排在单间病房，保持房间安静、整洁，避免室温有较大的波动，室温保持在18～22℃，空气湿度维持在50%～70%［1］。

3.2 术后防止血管危象的发生

3.2.1 术后制动 术后正确的体位是保证皮瓣成活的重要措施之一，术前介绍及姿势锻炼都是要让患者能长期维持统一体位。术后患者绝对卧床7d左右，一般采取平卧位，卧床期间将前臂垫起高于心脏10～15cm，患肢用全长石膏托固定在要求的体位，尤其要注意皮瓣区外露，以便于观察血运。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，特别是要加强夜间巡视，及时纠正不正确的体位。

3.2.2 药物预防血管痉挛 术后应联合使用扩血管药、抗凝剂和防止血管痉挛的药物，以保证移植肌皮瓣成活。一般常规给予低分子右旋糖酐静脉滴注1 000ml／d，2次／d，同时合用罂粟碱30～60mg，每6～8h肌肉注射1次，共用7～10d。由于大剂量联合使用抗凝剂和防止血管痉挛的药物，影响了患者正常的凝血功能，因此，在用药期间要定时监测患者的凝血机制，注意观察切口、鼻、齿龈部有无异常出血。本组有两例患者在术后第5后出现不同程度的鼻衄，一般采用按压鼻翼，或用肾上腺素滴于油纱条上填塞鼻腔，同时稳定患者情绪，逐渐减少抗凝药物和扩血管药物的用量。

3.3 肌皮瓣血运的观察 观察肌皮瓣自带的皮岛血运，可作为临床上持续监测肌皮瓣血运最可靠的方法。一般的游离移植皮瓣的颜色、温度、弹性、毛细血管反应等客观指标，可较好地反映出血运情况，但股薄肌肌皮瓣所带的皮岛由于依靠毛细血管供血，很难观察到明显的红润颜色及毛细血管反应，因此，对于血运的观察要求非常高。

首先，护士在患者回病房时，需与术者一起明确当时的血运状况，明确血运良好时的皮瓣颜色，以此为血运改变时的对照。着重观察皮瓣的弹性、温度、颜色变化，观察时应避免烤灯的光线、皮肤消毒剂等干扰因素，在自然光线下观察。若皮瓣变为苍白、皮温降低、皮肤张力下降，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，皮瓣颜色变为暗红或呈花斑状、皮肤张力增高、皮纹消失、肿胀发亮、皮下出现水泡，应考虑为静脉血回流受阻或局部血栓形成引起。

游离肌肉移植最严重的并发症是动脉栓塞，一般容易发生在术后3d内。对于血栓的发生，预防重于处理。应尽可能避免诱发血栓或血管痉挛的因素，如疼痛、低温、焦虑情绪、饮用含可可或咖啡因的饮料、过度干扰患肢等，维持血压、补液充足、持续镇痛。如果血栓形成，需在3～4h内再次进手术室探查吻合口，重新恢复灌注，否则会发生严重的肌肉缺血性坏死。由于血栓形成很难及时发现和处理，这就要求护士在平时的护理工作中不断地积累经验，细致观察，及早发现问题，及早处理。如果发现动脉危象，首先应松开敷料，改变肢体位置，并及时通知医生，将患手置于低于心脏平面，拆除部分伤口缝线，用烤灯加热肢体。此外，可用2%的利多卡因间断注入开放的伤口处。舌下含服硝酸甘油或尼福地平，区域阻滞麻醉，有助于缓解痉挛。如果皮岛血运1～2h仍无改善，需立即入手术室，重新探查吻合口。

本组病例中有1例发生动脉危象，因皮瓣血运不易观察，未能及时发现，最后肌皮瓣坏死。另外有1例静脉危象，及时发现，再次手术探查后肌皮瓣成活。静脉危象比动脉危象容易发现，同时肌皮瓣耐受静脉危象的时限比动脉危象长。皮瓣经常出现部分瘀斑及水疱，并不一定是静脉危象，但应加强观察瘀斑是否扩散，皮瓣张力是否增大，避免产生严重后果。

4 出院指导

根据神经缝合口的张力，石膏制动需4～6周，向患者说明术后应遵医嘱长期给予营养神经性药物，以促进神经再生。早期移植的肌肉并不能恢复主动收缩功能，告知患者拆除石膏后，进行被制动关节的被动活动，直至神经长入肌腹并恢复主动收缩，嘱患者妥善保护患肢，定期随诊、复查。

［1］ 吕式瑗.创伤骨科护理学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1998：216－219.