主动脉夹层腔内隔绝术患者围手术期护理

江涛 韩童利 曹小兰

（泸州医学院附属医院手术室，四川 泸州646000）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是因主动脉内膜破损，高压血流冲入血管壁，造成内膜与中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成真假两个通道。虽发生率低，但危害极大，自然预后极差，是心血管疾病中的一个急危重症。急性期的病死率在发病后48h可达36%～71%；对于无并发症的患者，内科治疗的死亡率在6个月内为15%；在合并器官缺血并发症的情况下，死亡率可高达60%［1］。近年来，国内外相继报道经皮血管内覆膜支架置入治疗Ⅲ型主动脉夹层有良好效果，围手术期死亡率明显下降，已成为治疗Ⅲ型主动脉夹层的首选方法［2］。此种术式的发展也为护理工作带来了挑战，现报告如下。

1 临床资料

本组患者16例，其中男性11例，女性5例，年龄35～84（61.3±17.6）岁；10例有明确高血压病史，合并肾功能不全3例。发病的症状体征：突发剧烈胸背痛10例，胸腹痛6例。主诉疼痛性质多为撕裂样、刀刺样、压榨样剧痛。入院时伴高血压11例，胸腔积液11例，心包积液2例。经CTA及彩色多普勒检查，均明确诊断。本组16例患者经带膜支架腔内隔绝术后均痊愈出院，无护理并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 基础护理 急性期患者入监护室，行心电监护，密切观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，持续中流量吸氧。为避免破裂，需严格制动，绝对卧床休息，限制活动，尽可能在床边完成必要的检查。术前训练患者床上排尿、排便，禁止用力排便。食易消化的食物，少食多餐，多吃新鲜水果和蔬菜，预防便秘发生。必要时遵医嘱予缓泻剂，避免用力排便而诱发夹层分离加重，甚至破裂猝死。

2.1.2 疼痛的观察和护理 突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，护理人员应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。止痛剂应尽可能选择影响呼吸功能小的药物，常用生理盐水20ml稀释20mg吗啡，以每小时2～4ml微量泵入。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁不安时，则应用地西泮等镇静剂。

2.1.3 血压的观察和护理 临床资料表明［3］：主动脉夹层动脉瘤患者不管是内科或手术治疗后，如未控制血压，其5年生存率为60%；而血压得到控制的患者，则5年生存率高达95%。我们采用降低脉搏和心率及控制血压的方法，具体为使用美托洛尔和硝普钠，将血压控制为90～110mmHg，心率控制在60～70次／min。当大剂量数天使用硝普钠时，注意观察有无中枢神经系统症状，如出现恶心、呕吐、头痛和精神状态改变，提示氰化物中毒，可改用硝酸甘油。根据血压变化更换降压药物的使用，调节降压药物的泵入速度，防止发生低血压及血压忽高忽低的现象。

2.1.4 心理护理 患者因疼痛剧烈和对病情不了解，常常表现出烦躁不安、紧张、焦虑等心理，而精神紧张可导致血压升高。因此，我们请我院心理咨询中心专家有针对性地进行精神安慰与心理疏导，与患者沟通，针对患者的心理活动进行解释和安慰，取得患者的信任和对治疗的配合，增加其安全感，使其保持乐观情绪。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后向术者及麻醉医生仔细询问患者术中情况，有计划针对性地实施护理。应严密监测生命体征，尤其是血压、中心静脉压和心率的变化，记录24h出入量。患者术后大部分表现为高动力状态，心率快，血压高［4］，术后继续应用微量泵静脉注射硝普钠，维持血压为90～110mmHg，并根据血压随时调整硝普钠用量，待血压稳定后，改口服降压药，有效控制血压，有利于动脉夹层的稳定。

2.2.2 动脉栓塞的观察 主动脉夹层腔内隔绝术患者由于经常合并动脉粥样硬化及附壁血栓，特别是动脉壁钙化严重者，手术操作时，阻断股动脉也可导致肢体栓塞或血栓形成，从而导致下肢急、慢性缺血。因此，术后应观察下肢血运情况，包括皮色、皮温、静脉充盈、肢体动脉搏动情况。我们术后采用每小时摸双侧足背动脉搏动及双下肢皮温、感觉、色泽并记录，发现异常时，行多普勒超声检查。本组患者均未发生动脉栓塞。

2.2.3 呼吸道护理 由于我院此类手术均在全麻气管插管下进行，造成呼吸道分泌物多，而且术后均应用镇静药，病人咳嗽反射减弱，极易引起术后肺不张和感染。因此，术后加强呼吸道管理尤其重要，应观察呼吸频率、节律、血氧饱和度，必要时监测血气。及时调整吸氧的浓度和吸氧的方法，在病人清醒后，鼓励病人进行深呼吸，有效咳嗽，雾化吸入，协助排痰。

2.2.4 肾功能的监测 主动脉夹层的患者都有长期高血压病史，且部分主动脉夹层患者伴有肾动脉夹层形成，均可能造成一定的肾功能不全。另外，腔内修复术也有可能引起夹层血栓栓塞肾动脉，加上造影剂的使用，都会加重肾脏的损伤。近年来，造影剂肾病的概念已经被提出并得到广泛的重视，术后需密切观察尿量、尿色的变化，使尿量不少于1ml／（kg·h），定时抽血监测肾功能，如有肾功能不全，及时处理。

2.3 出院指导 出院时，指导病人学会自我护理，限制剧烈活动，注意劳逸结合，保持情绪稳定，嘱低盐低脂饮食，戒烟、酒，必要时服用缓泻剂，以保持大便通畅，按医嘱坚持服药，控制血压，分别于出院后第3、第6、第12个月复诊1次，以后每年复诊1次。

［1］ 马建中，项美香.主动脉夹层动脉瘤诊治［J］.中华急诊医学杂志，2001，10：51.

［2］ Calcaterra D，Hashimi S，Brown TC，et al.Endovascular stent grafting of a complicated type B aortic dissection with approach through the innominate artery using a side－branch graft［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg.2011，13（2）：205－207.

［3］ 郭加强，吴清玉.心脏外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：819－835.

［4］ Bariguoriciroldi F，Morici N.New phamacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathu［J］.Minerva cardioangiol，2005，53（1）：49－58.