经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的体会

陈信军，胡德志，罗宵

（广东省清远市中医院骨科，广东 清远 511500）

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture，OVCF）是老年人常见的骨折，患者腰背部疼痛明显，保守治疗需要长时间卧床和止痛药物治疗，且易反复。卧床时间久也易致各种相关并发症，如肺部感染、泌尿系感染、褥疮，甚至导致死亡等。在C型臂X线机辅助下经皮向病椎注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是治疗老年OVCF的有效方法[1]。2009-11-2011-01，我科对25例老年OVCF患者行经皮椎体成形术（pereutaneous vertebro—plasty，PVP）治疗，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 25例患者均具有较明显的腰背部剧烈疼痛，大部分均向脊柱两侧放射，有时沿肋间神经至胸前，平卧位疼痛减轻，起身、坐位或者站立行走时疼痛加重，甚至不能站立和行走。查体见部分患者脊柱胸腰段后凸畸形，胸椎或腰椎棘突有压痛及叩击痛，棘突旁肌肉紧张，疼痛病椎最明显。所有患者术前均行胸腰椎正侧位X线片、CT及MRI检查。在X线片上明确椎体压缩节段、压缩的程度、压缩椎体皮质骨是否完整及整个胸腰椎骨质疏松情况。CT检查明确椎体骨皮质、特别是后壁骨皮质是否完整。MRI显示患者压缩椎体T2加权图像呈高信号，表明为新鲜骨折。25例31个椎体采用双侧PVP治疗，男8例11个椎体，女17例20个椎体，年龄55～89岁，平均68岁。病程1d～2年，平均2个月。21例属自发性骨折，4例患者有跌倒外伤病史。20例患者椎体压缩超过l/3，其中2例超过2/3，5例未超过l/3。病变节段中胸12或腰1椎共占3/4，其余节段占1/4，包括双或多节段。

1.2 术前准备 术前应告知患者或家属可能的风险，包括感染、出血、过敏反应，如果骨水泥渗漏至邻近的硬膜外或椎旁静脉丛而导致疼痛加重或瘫痪、脊髓或神经损伤、肺功能损伤，应与患者或（和）家属对治疗无效和产生严重并发症而允许进行急症外科治疗的可能性进行探讨。不必常规术前使用抗生素。

1.3 手术方法 本组均采用局麻，患者呈俯卧体位，胸部、髂部及双踝部垫置横枕使患者处于舒适体位，以免患者术中烦躁不安和不必要的活动影响手术进行。行C型臂X线机透视定位伤椎椎弓根体表投影呈“牛眼”状并做好进针点标记，一般先从压缩明显侧椎体之椎弓根进入。常规消毒铺巾，局麻后，X线透视下由正位牛眼的外上方（左侧10点钟，右侧2点钟处）与矢状面成约15～20°夹角进行经皮穿刺。穿刺针通过椎弓根，侧位透视显示深度达椎体前1/3。调制PMMA骨水泥至浆糊粘稠状态，在正、侧位X线间断透视监控下注入伤椎。X线透视见骨水泥沿骨小梁间隙浸润至骨皮质为止，若发现骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体外渗漏则立即停止推注。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺针。如果水泥填充不满意，再从另一侧椎弓根进入，手术方法同前。

1.4 术后处理 患者术后平卧24 h，补液，适当消炎3 d。术后第l天可在腰带保护下站立行走。术后第3～5天出院。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 10.0统计软件包进行统计学处理，VAS计量资料以±s表示，术前、术后1d和术后6个月所得VAS评分数据行方差分析（F检验）。

2 结果

25例31 个椎体行PVP手术穿刺全部成功。每个椎体注入PMMA量2.5～5.6 ml， 平 均 4.2m l。 手 术 时 间40～65min，平均 53 min，出血量极少。术中骨水泥硬化后腰部疼痛即时减轻，术后4～6 h疼痛症状明显缓解，全部患者术后疼痛症状消失或明显缓解，术后X线检查显示椎体高度均有恢复（图1，2），无脊髓神经损伤、肺栓塞等严重并发症。术中5例骨水泥通过椎体破裂骨皮质渗漏到椎体临近椎间盘或前纵韧带，2例骨水泥通过针道渗漏到椎弓根椎体侧，但均无临床症状，未见有骨水泥渗漏至椎管内。术后应用抗生素预防感染3 d，术后卧床休息24 h，1 d后带腰部固定带下床活动，术后第3～5天出院。随访6～14个月(平均11个月)，患者均恢复正常生活状况，疼痛症状无复发。术前VAS评分为6.6～9.1（8.1±1.3）分，术后 1 d 为 1.2～3.4（1.6±0.8）分，术后 6 个月为 1.4～3.6（1.8±0.9）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1 d VAS评分与术后6个月比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 患者女，78岁，腰1椎体压缩性骨折术前正侧位X线片

3 讨论

骨质疏松症已成为老年人的重要问题，胸腰段椎体为骨质疏松症并发骨折的好发部位，易发生单个或多个椎体的压缩性骨折，患者因此而产生严重的胸背部疼痛，活动受限，严重影响休息和睡眠，非常痛苦，不能正常生活。而经皮椎体成形术是解决骨质疏松症骨折疼痛的有效方法[2]，一旦患者诊断明确，可尽早行经皮椎体成形术。

X线监视下的经皮椎体成形术手术时间短，创伤小、恢复快，对患者重要脏器功能影响小。症状严重患者如身体条件许可均可行PVP手术治疗[3]，以迅速消除剧烈的胸背或腰背疼痛，减轻患者痛苦，在短期内恢复正常生活。本组25例患者术后VAS评分均显著改善，且手术后即可感觉腰部疼痛减轻，跟踪随访显示近远期疼痛症状无复发，手术椎体也无明显再次压缩。另外，为达到水泥填充满意，本组大部分患者是从两侧椎弓根进入，效果更加可靠。为了尽可能恢复病椎椎体高度，患者入院后腰背部即垫小枕头，通过腰部背伸也可使压缩椎体得到不同程度恢复，这样，再通过手术注入骨水泥促使压缩椎体更好的恢复高度和稳定。可见PVP是一种简单、有效的微创手术方法，其总体疗效亦得到骨科医生的认可。传统治疗方法需长时间卧床，可加速骨丢失，造成肌肉萎缩及一定的并发症，患者骨密度已经显著降低，故内固定易失效。而PVP一举避免了上述两方面的问题。本组病例均为脊柱胸腰段新鲜骨折；术前CT扫描病变椎体后缘壁完整；MRI明确了骨折新鲜程度。有少部分患者新鲜骨折邻近也有陈旧性骨折，为了确切止痛，邻近陈旧性骨折也可行PVP手术，这主要取决于患者的症状。

胡学峰等[4]认为骨水泥渗漏是手术最常见的并发症。有人主张术中结合静脉造影，认为能更好地指导导针穿刺方向，减少渗漏的发生，也有学者不主张术中行静脉造影，因为骨水泥和造影剂流动性不一样。术中准确掌握骨水泥的注入时机和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥渗漏的主要手段。我们均将骨水泥调至呈“浆糊状或牙膏状”时在透视监测下3～5 min内缓慢注入完，平均每个椎体骨水泥用量（2.5～5.6）ml。经皮椎体成形术要求术者有良好的解剖知识，熟练的脊柱外科技术及椎弓根螺钉技术。术前可以在CT图像上测量椎体中线前1/3经椎弓根中至体表长度及椎弓根轴线与棘突的距离，以帮助确定穿刺入路。关键之处在于透视下能够清楚显示椎弓根，确保穿刺针准确通过椎弓根进入椎体，穿刺针绝对不能越过椎弓根内侧壁，否则可能进入椎管损伤脊髓或神经，造成不可逆的脊髓或神经损伤，导致患者瘫痪等极其严重后果。穿刺针应抵达椎体的前1/3，因为骨质疏松性椎体压缩骨折极少涉及中柱和后柱结构，如椎体后侧壁，PMMA注入椎体前1/3可使椎体前柱强度增加，提高负载能力，有利于椎体稳定，还可以减少PMMA渗漏入椎管的可能性。若单次注射充填范围小于50%，可以行同一椎体对侧椎弓根穿刺。理论上注射骨水泥的量是在不引起渗漏的情况下尽可能充填病变椎体，然而注入量和充盈率与疼痛的缓解并不成正比，而主要与骨水泥在椎体中的分布有关，故不应过分追求充填量或者完全充满椎体，注入物正位显示越过中线达到对侧，侧位显示达到椎体后1/4就应该结束注射，不可盲目增加PMMA的用量[5]，增加渗漏导致并发症的发生概率。

[1] Kobayashi K，Shimoyama K，Nakamura K，et a1.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotie vertebral compression fractures and prevents prolonged imnobilization of patients[J].Eur Radiol，2005，15（2）：360-367.

[2] 赵晓，张松涛，孙荣智，等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折50例临床分析[J]. 颈腰痛杂志，2010，31（5）:355-357.

[3] 徐宝山，胡永成，闫广辉，等.经皮椎体成形术和后凸成形术的相关问题探讨[J].中华骨科杂志，2009，29（5）：430-436.

[4] 胡学峰，洪建民，刘敏.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折[J].颈腰痛杂志，2007，28（6）:485-487.

[5] 徐龙伟，季卫平，李浩，等.老年骨质疏松性不稳定胸腰椎骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志，2010，13（1）：19-21.