节段固定结合单枚椎间融合器治疗腰椎滑脱症

高苏宁，杨书丰，赵红军，段文江，邱康宁，陈斌，吴宇

（解放军第81医院骨科，南京 210002）

腰椎滑脱症是指一个椎体与其相邻的下位椎体相对滑移，临床多见为峡部裂和退变性滑脱两种，可导致硬膜囊和神经根受压、牵拉和相关组织继发改变出现一系列神经系统症状，有效的减压、复位、固定、融合技术是目前公认的治疗方法[1]。我院在2005-2010年期间，对38例腰椎滑脱症患者采取节段固定加单枚Cage（椎间融合器）手术治疗，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，男16例，女22例；年龄22～69岁，平均44.8岁；峡部裂性滑脱22例，退变性滑脱16例。

1.2 临床表现 症状：患者均有顽固性腰痛，其中20例一侧或双侧下肢放射痛，站立和行走时症状加重，平卧休息可缓解；25例伴有间歇性跛行；4例轻度大小便失控。查体：腰部棘突台阶征11例；腰部活动受限，叩压痛，下肢感觉减退20例；会阴部麻木5例；直腿抬高试验阳性15例。

1.3 影像学检查 患者入院后均行腰椎正侧位、动力位X线摄片，单节段滑脱32例（84.2%），L415例，L511例；双节段滑脱 6例（15.8%），L3/L42例，L4/L54例。根据Meyerding分类方法：Ⅰ度滑脱20例（52.6%）、Ⅱ度滑脱14例（36.8%）、Ⅲ度滑脱4例（10.2%）；滑脱节段不稳定征象31例。CT和MRI检查示:19例合并侧隐窝狭窄，11例存在椎间盘突出。

1.4 手术及术后处理 患者俯卧位，采用硬膜外或全身麻醉，取后正中切口，暴露病变椎体及上下各一节段，显露滑脱椎体及下位椎体的小关节副突及横突，C型臂X线机监控定位，经椎弓根于滑脱椎体两侧植入提拉螺钉，下位椎体植入撑开螺钉，切除病变椎板和融合椎部分小关节，显露硬膜囊上下神经根，清除增生的纤维瘢痕组织，扩大侧隐窝，彻底减压。先将滑脱椎体复位，然后在撑开状态下经一侧用绞刀彻底清除椎间盘髓核组织，刮除终板的软骨部分，试模后选择合适的Cage（碳素纤维和聚醚醚酮多聚体材料，Peek）备用，将切除的椎板修咬成骨粒植入椎间隙，再外斜45°植入Cage，松动撑开钉固定螺母，用加压器使椎弓钉靠拢，行椎间加压固定，置引流管，逐层缝合，视术中出血情况输血。

术后伤口引流24～72 h，应用抗生素3～7 d，激素或脱水药3 d。卧床1个月，腰围保护下地行走。每个月复查X线片定期随访，直至骨性融合。

1.5 观察方法 观察指标[2，3]，术后3～36个月复查X线片（正侧及伸屈位），测量以下指标：①Taillard指数：上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体前后径的比值；②相对椎间隙高度：以总椎间隙高度（椎间隙前、中、后高度之和）与下位椎体前后径的比值；③Boxall指数：滑脱椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/下位椎体的水平长度；④腰椎滑脱角：滑脱椎体下缘与Sl椎体上缘两延长线的夹角；⑤腰椎生理前凸角；L1椎体上缘与S1椎体上缘延线的夹角。植骨融合标准：①腰椎过伸过屈动力摄片显示椎间隙高度变化小于5%；②融合器周围无X线透光带，植骨组织密度增加或维持不变；③内固定材料无断裂、松动、植骨融合器无移动。

1.6 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件处理数据，计量资料用±s表示，采用t检验和F检验。

2 结果

本组38例均获得6～34个月随访（平均16个月），1例椎弓根钉位置欠佳，但不影响疗效；1例伤口出现脑脊漏，经引流敷料加压包扎愈合；2例术后出现单侧神经牵拉症状，对症处理逐渐消失；无切口感染，患者原有腰腿痛症状均有不同程度的改善。根据 Nakai等评分标准[4]：优 20例（52.6%），良 15例（39.4%），可2例（5.3%），差1例，优良率为92%。术后6～16个月X线显示，36例均达骨性融合标准（94.7%），最终随访2例不融合，但无症状。32例恢复正常椎体间高度和椎体排列，20例Ⅰ度滑脱及11例Ⅱ度滑脱完全复位；3例Ⅱ度滑脱恢复为Ⅰ度；4例Ⅲ度滑脱，2例恢复I度，2例达到Ⅱ度滑脱复位。患者的Taillard指数，相对椎间高度，Boxall指数，滑脱角，腰椎生理前凸术前与末次随访比较差异均有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 手术前与末次随访X线测量指标结果（n=38，±s）

表1 手术前与末次随访X线测量指标结果（n=38，±s）

注：与术前比较：*P＜0.01

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3 讨论

3.1 腰椎滑脱症的治疗对策

腰椎峡部裂滑脱症是脊柱外科常见疾病，发生率约占5%，大部分患者不需手术治疗。有学者认为[5]，无症状患者的自然病程是良性的，腰椎滑脱进展的速度随年龄增长而下降。因此，对有轻微、间断症状的滑脱患者可选行保守治疗，包括非甾体类抗炎药、理疗、封闭等以缓解疼痛。需要手术的患者必须有明确的手术指征：①保守治疗无效的顽固性腰背痛患者，其神经受到损害，不能长距离行走或负重，影响患者正常活动和生活。②临床症状不严重，但腰椎有进一步滑脱风险的患者[6]。此外还要考虑影像学检查，滑脱平面与产生的临床症状相符合。一般来说，滑脱越严重，临床症状越明显，但二者并不完全平行。

3.2 腰椎滑脱病变力学特点

腰椎滑脱症常见为峡部裂性和退变性二种，本组分别为22例和16例。椎弓根不连型的发展过程，主要是小关节制约功能丧失，导致腰椎轴向稳定性下降，水平剪切力及抗扭转力强度降低，前中柱缺乏支撑，长期疲劳应力下滑脱节段不稳，相邻椎体间异常活动增加，相继引起系列性改变，如上位椎体前移，下位椎骨的上关节突就可插入椎间孔内，进而压迫神经根和硬膜囊，引发临床症状。而后者主要是节段性腰椎失稳造成，由于腰椎间盘退变，椎间高度下降，椎间关节囊松驰重叠加大，黄韧带皱褶变厚，同时由于椎间隙变窄，后方小关节退变、增生、椎体边缘骨赘形成，进一步加重椎管狭窄程度，最终出现持续性临床症状[7，8]。

3.3 减压方式选择与范围

腰椎退行性变导致椎间不稳、椎体滑移是产生椎管和椎间孔狭窄的主要原因。作者对Ⅰ度退变性椎体滑脱，椎间关节退变程度及椎管狭窄程度不严重者采用非症状侧椎板开窗减压，侧隐窝减压，尽量保留小关节，症状侧采用半椎板切除及小关节切除，减压范围包括：滑脱间隙部分椎板，滑脱间隙椎间盘，预置植入融合器侧的小关节切除。对部分椎间关节退变程度及椎管狭窄程度严重的Ⅰ度和Ⅱ度椎体滑脱者采用全椎板减压，甚至将双侧椎间关节部分或全部咬除，使滑脱椎间孔及其下位椎椎间孔的两对神经根得到充分的松解，达到减压目的。对Ⅱ度以下峡部裂滑脱，选择一侧小关节加椎板切除，对侧小关节可做保留或有限减压；Ⅲ度以上者，原则上全椎板切除，如小关节阻碍提拉复位和压迫神经或硬脊膜，可行切除减压。对双椎体滑脱采用下位滑脱椎全椎板减压，上节段小关节部分切除，并予双节段固定融合。本组病例术后神经症状消失，有效率达92%。

3.4 椎弓根螺钉复位固定的生物力学特点

腰椎滑脱症治疗关键是脊柱三柱的稳定和脊柱力线恢复。椎弓钉棒复位装置操作简单，固定牢固可靠，螺钉能贯穿三柱，达到提拉复位及螺钉抗拔出力强的效果，同时具有纵向撑开和横向固定、抗旋转等特点，进行三维空间自由调节，有助于纠正矢状面的平衡，并恢复椎弓根的承轴，使术后的腰椎曲线更趋于正常[9]。目前椎弓根钉固定加植骨融合手术的应用，使得该症的疗效明显提高，减少了内固定断裂、松动及假关节形成等并发症的发生。

脊柱的复位可纠正滑脱造成的脊柱生物力学紊乱，恢复脊柱正常序列，改善外观和功能，使椎管容积扩大，通过复位减压，进一步解除神经的牵拉和压迫，缓解临床症状。本组只有1例发生少量复位丢失。

3.5 单枚Cage技术应用优点

滑脱椎体复位后融合是手术的最终目的，术后脊柱早期稳定来自于内固定，长期稳定需要骨性融合。椎间植骨位于脊柱的承载轴，允许负荷直接通过椎体，分担了80%以上的轴向载荷[10，11]，使脊柱恢复到最为理想的的生物力学结构，具有良好的抗疲劳稳定性，有效减少椎弓根螺钉断钉的发生率[12]。Cage联合椎弓根系统应用可增加前、中柱的稳定性，提高了椎体对剪力、旋转应力的对抗作用，起到界面固定作用，承载椎间的轴向压力，恢复脊柱正常负重的生物力学关系，重建滑脱腰椎的稳定性[13]。

单枚Cage由后斜方植入，只需切除有症状侧的椎板和关节突，可保留棘突和对侧脊柱后部结构，减少对椎节稳定性的破坏。Cage周围可留出更多的植骨空间，植入较多的骨粒，增加植骨床接触面，提高了融合率。本组病例随访证实，椎间骨性融合率1年6个月达94.7%。单枚Cage融合技术简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了出血与损伤，降低了患者费用。另外，本Cage为碳纤维和聚醚醚酮多聚体材料，具有以下优点：透光性好，可透过X线便于解植骨融合情况，术后CT及MRI避免金属伪影，弹性模量介于皮质骨和松质骨之间，应力遮挡小，利于骨融合；具有良好的抗腐蚀性及生物相容性、高压稳定性和抗裂开性；上下两端开口的柱形设计，加大了植骨与上位及下位椎体的接触面积，增加了融合率[11]；不需取髂骨植骨，避免供区并发症。但需注意的是，当安放位置不当或选择的Cage过大，强行扩大椎间隙，会造成神经过度牵拉损伤；如术中固定界面处理欠佳或融合器过小，会发生融合器松动[14]；骨质疏松或融合间隙相邻椎体终板处理过度，则导致融合器沉入椎体内，造成椎间高度及椎间孔高度减少；因此术中操作应尽量保护好椎体的骨性终板。

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