藻酸盐银离子敷料治疗重度肠造口皮肤黏膜分离的护理

陈秀君

（江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴214200）

藻酸盐银离子敷料治疗重度肠造口皮肤黏膜分离的护理

陈秀君

（江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴214200）

目的 总结藻酸盐银离子敷料治疗肠造口术后患者重度皮肤黏膜分离及造口回缩的护理经验。方法行肠造口手术患者8例，术后发生重度皮肤黏膜分离，其中1例合并造口回缩，予以积极的全身治疗及心理护理，正确评估与处理伤口，及早运用藻酸盐银离子敷料治疗以及营养和健康教育。结果8例15～28 d伤口愈合。结论及时发现患者皮肤黏膜分离并发症，及早应用藻酸盐银离子敷料控制感染，促进伤口肉芽组织生长，有利于伤口早日愈合。

藻酸盐银离子敷料 造口皮肤黏膜分离 护理

Alginates silver ion dressing Stoma skin and mucous membrane separation Nursing

肠造口黏膜皮肤分离是肠造口术后并发症之一，指肠造口处黏膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离［1］。肠造口黏膜皮肤分离后，形成的开放性伤口可浅可深，通常可达皮下层，黏膜皮肤分离后粪便收集困难，造口排出的粪便污染伤口，使之成为棘手的难愈性感染伤口。2010年12月～2011年12月，我院外科在造口治疗师的参与下，对8例重度肠造口黏膜皮肤分离伤口进行护理，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 本组6例为男性，2例为女性，年龄46～79岁，平均年龄63岁；伴糖尿病2例，伴高血压、糖尿病者1例；4例为直肠癌，1例为喉癌转移至肠癌，1例为癌晚期姑息造口，1例为肠梗阻伴肠穿孔，1例为回盲部占位，8例均有不同程度的营养不良。6例为结肠造口，2例为回肠造口。造口为圆形，直径2～3 cm，色泽红润。7例为单腔造口，1例为双腔造口且远端造口低于近端造口，并低于皮肤黏膜层。分离发现时间为术后3～10 d，范围为造口周围周长的1／4～全周，深度为1.5～3.7 cm，宽为0.7～2.5 cm，伴黄色或白色的坏死组织和腐肉。周围皮肤均有不同程度的红肿、疼痛。1例伴有分离部组织红、肿、热、痛及硬结。

1.2 结果 经过正确的伤口处理方法、伤口填充藻酸盐银离子、选用合适的造口袋的治疗和护理，使8例患者在15～28 d完全愈合。

2 护理

2.1 伤口护理

2.1.1 敷料选用的原理 现已证实，等渗盐水是最安全的伤口清洁液［2］，因此，伤口冲洗要用等渗盐水。选择合适的敷料，保持伤口湿润，可促进伤口肉芽生长。防漏膏可以填充不平整的部位，使造口袋粘贴牢固，用于肠造口周边，可起到保护作用，也可有效阻隔粪便进入分离处伤口。造口粉为水胶体敷料，具有保护创面、促进肉芽生长、促进愈合的作用。藻酸盐敷料用作分离处伤口床内的填充物，吸收水分后形成凝胶状，能保持伤口湿润，起到自溶性清创的作用。银离子敷料能持续有效地释放银离子，破坏细菌细胞膜，使其通透性增加，导致细菌死亡；银离子能破坏DNA，阻止伤口细菌菌落形成；破坏细菌物质传递，使细菌死亡［3］。使用银离子敷料既有抗菌功能，又能促进伤口愈合。

2.1.2 分离伤口处理方法 伤口评估采用时钟法，以专用伤口测量尺测量面积及深度，并摄取照片，用于比较治疗效果。8例患者造口黏膜皮肤分离伤口均较深，伤口内可见黄色或白色坏死组织，且有较多渗液，造口周围皮肤红肿、热，并伴疼痛，部分患者伴硬结。先用碘伏冲洗伤口，再用无菌温热等渗盐水冲洗，并结合机械清创，尽量清除伤口内粪便及坏死组织，擦干，用藻酸盐银离子敷料填塞创面后，予薄型水胶体敷料覆盖。此敷料有助于伤口气体交换，同时保持伤口界面稳定，水胶体敷料周边涂抹防漏膏后佩戴造口袋，收集粪便，保持密封，或用藻酸盐银离子敷料填塞创面后，用防漏膏遮挡后，贴上造口袋。一旦粪便渗漏，即予换药。未发生渗漏，则1～2 d换药1次，直到新鲜肉芽组织生长。当伤口炎症得到控制，新鲜肉芽组织生长良好后，改用藻酸盐敷料填充创面，用防漏膏遮挡后，贴上造口袋。每3 d换药一次。当伤口变浅，用造口粉填充创面后，用防漏膏遮挡，再贴上造口袋。每3～5 d换药一次，直至伤口痊愈。

2.2 心理护理 造口患者的心理变化非常复杂，受到患者性格、疾病、文化背景、社会和家庭背景及其对肠造口的认识程度的影响。术后造口患者还未完全适应带造口的生活，一旦看到黏膜分离的伤口，常常不知所措，是造口患者最困难的时期。故应向患者说明，皮肤黏膜分离就是拉出做肠造口的肠端与皮肤缝合处发生分离，此时腹壁处肠段大多与腹壁粘连，如果得到及时、恰当的处理，常常会很快愈合。同时，鼓励患者多参与造口护理同伴的活动，以获取更多的信息和心理支持。在护理过程中，展示伤口进展的照片，让患者亲眼看到伤口愈合情况，每有一点小进步，都和患者分享，增加患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。

2.3 严密观察 造口术后需重点观察造口黏膜颜色、造口黏膜与造口周围皮肤缝合处皮肤是否有分离情况。发现异常，及时和手术医生沟通，寻找原因。本组病例有3例是肠造口周围皮下组织切除过多而残留空腔，1例是张力过大，引起造口部分血运不良，1例是造口与皮肤缝合不良引起的，1例是缝线过早脱落引起的，2例是感染且营养不良引起。

2.4 全身支持治疗 首先做好饮食护理：指导患者加强营养，饮食均衡，提供术后机体修复所必须的营养；术后注意饮食卫生，避免腹泻，不然会增加创面污染机会及换药次数，影响创面愈合，增加治疗费用；术后早期进食期间，小量多餐；避免进气体多或者气味大的食物而引起不适；不吃如蘑菇等难消化的食物，以免堵塞造口；有饮食限制的病人，要坚持特殊指导，如糖尿病患者，选择糖尿病饮食，并注意监测尿糖变化，控制血糖在正常范围。必要时遵医嘱给予静脉高营养及间断输血、输白蛋白，提高患者身体抵抗力和修复能力。其次，积极抗感染治疗：在伤口使用抗菌敷料的同时，要根据伤口感染程度，积极和医生配合，使用抗生素，及早治愈伤口感染，促进伤口早日愈合。

2.5 造口袋的选择与更换 造口明显回缩伴造口皮肤黏膜分离者，可选择凸面底板、二件式造口袋、造口腰带。采用凸面底板能有效地简化造口回缩的护理，利用凸面底板加压于造口周围皮肤，使造口乳头部膨出。造口回缩后，易造成排泄物滞积于造口凹陷处，不利于排泄物排出，也增加了皮肤黏膜分离处浸泡在粪水中的机会，不利于伤口愈合。使用凸面底板后，造口乳头部突出，黏膜抬高，周围皮肤下压后，黏膜甚至高出皮肤，改善了回缩的现象。凸面底板必须配合适的造口腰带一起使用，腰带可增加对周围皮肤的压力，使底板与皮肤完全接触，周围皮肤下陷明显。腰带的松紧度要适宜，稍偏紧为妥，不影响腹式呼吸。底板圈的大小宜大于肠造口1～2 mm，防止排泄物渗漏至分离创面。在贴底板前，可用防漏膏沿造口边缘涂抹一圈，最后用腰带固定。早期创面自溶清创时，每2天更换1次底板，皮肤黏膜分离处全部是红色肉芽组织时，可3～4 d更换1次底板，伤口变浅后，可7 d更换一次，直至创面愈合。本组病例中有1例以此方法治疗，效果佳；造口乳头高出周围皮肤，伴造口皮肤黏膜分离者，可选择一件式造口袋或平面底盘和二件式造口袋，因为这类造口袋具有粘性强、顺应性好，可有效防粪水渗漏；底板面积大、微孔，可根据造口及分离伤口的方位随意裁剪；造口袋透明，可及时方便观察造口底板及分离部分伤口有无渗漏；双腔造口伴造口皮肤黏膜分离者，若远端造口高于近端造口，且在其上方者，可选择一件式造口袋或平面底盘和二件式造口袋，底盘裁剪以双造口直径之和为标准，若远端造口低于近端造口，低于皮肤，或在近端造口下方，低于皮肤，因排泄物易排入远端造口并渗入造口底盘下，造成造口袋不易粘贴，同时易污染伤口，不利于伤口愈合。因此，在修剪底盘时，只以近端造口的直径为标准，在远端造口上使用防漏膏，使底盘将其覆盖，即以单腔造口的方式使用造口袋。本组中1例病例用此方法得以治愈。

2.6 及时扩肛 造口皮肤黏膜分离愈合过程中易发生造口回缩，愈合后可能出现造口狭窄伴回缩，必须及早扩肛。具体方法是：用手指带指套后涂上油（石蜡油、食用油均可）扩肛，扩肛时，注意动作轻柔，先在肛门口扩肛，慢慢深入到造口内2～3 cm。每次3～5 min，每日1次。待进一小指进入肛门轻松自如后，慢慢增加扩肛手指直径，由小指改无名指，再逐渐改为中指或食指。

2.7 自我护理能力指导 自我护理有助于患者回归家庭，回归社会，提高生活质量。对发生造口皮肤黏膜分离并造口回缩并发症的患者，在其情绪稳定，并发症逐渐改善的前提下，耐心指导正确使用和更换造口袋的方法；教会患者根据自身经济情况，选择适合自己的造口用品，保持造口局部清洁干燥；指导患者建立规律排便，每日早晚各采用腹部加压等措施，促进便意，从而形成一定程度的规律性排便习惯，同时也使患者在自我护理的过程中体会到生存的价值，以改善其生活质量。

3 讨论

肠造口黏膜皮肤分离的原因可以是皮肤的开口相对于肠端而言过大；或者是存在一些不利于伤口愈合的因素，如营养不良、长期使用激素，感染、糖尿病、腹部放疗；还有诸如腹压过高、肠造口开口端黏膜坏死、造口黏膜缝线脱落等，因此，术后要严密观察，及早发现不利因素，及早处理；藻酸盐银离子敷料具有非常迅速的杀菌作用，同时能快速吸收并处理渗液，形成凝胶，保持伤口湿润，发挥自溶清创作用，促进肉芽组织生长，建立湿性伤口愈合环境，加速伤口愈合。早期使用，可明显缩短伤口疗程；伤口不是独立的而是人的整体的一部分，不能将伤口作为一个局部来处理，而应作为一个整体来处理，影响伤口愈合的因素除局部因素外，还有全身因素：如原发病、年龄、营养不良、长期使用激素、感染、糖尿病、腹部放疗等，因此，在处理患者局部伤口的同时，建议医师给予积极治疗原发病、降糖治疗、肠外营养和抗感染等全身治疗，做好医疗配合；根据造口及分离伤口的具体情况而选择适宜的造口袋，有效防止排泄物渗漏并污染伤口，有利于伤口早日痊愈。

［1］喻德洪.肠造口治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2004：194.

［2］Dealey C.Thecareofwounds［M］.2nd Edition.London：MPG Books Ltd，1999：78.

［3］付小兵，王德文.创伤修复基础［M］.北京：人民军医出版社，1997：243－303.

R472.3，R574.8

B

1002－6975（2012）18－1710－03

陈秀君（1966－），女，江苏，本科，副主任护师，从事临床护理工作

2012－03－20）