葡萄糖酸钙诱发婴儿阵发性室上性心动过速一例

黄小泰，黄 琦

(钦州市妇幼保健院儿科重症监护病房，广西 钦州 535099)

低钙血症是血清钙低于正常值引起的钙代谢紊乱。低钙血症可引起神经肌肉的应激性增强，易出现心律失常等一系列并发症，应引起临床医师的充分重视。如何正确有效地使用钙剂治疗值得探讨。

1 病例简介

患儿，女，2个月，以“咳嗽4 d，发热2 d，呼吸困难伴抽搐1 d”为主诉于2011年12月16日入院。入院前4 d无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单声咳，可闻及痰鸣音，无发热，无抽搐，在越南芒街当地医院就诊，具体用药不详。2 d前出现发热，未测体温，仍咳嗽，精神、反应渐差。1 d前患儿夜间出现呼吸困难，伴抽搐，可见双眼凝视，双上肢屈曲握拳，上下肢强直，全身皮肤紫绀，即到当地医院求诊，诊断：重症肺炎、呼吸衰竭，立即予气管插管辅助呼吸，多巴胺升压，头孢哌酮舒巴坦抗感染等处理，病情未见好转，转至我院治疗。患儿既往身体健康，定期行预防接种。入院查体：体质量5 kg，体温不升，刺激反应差，精神、反应差。全身皮肤苍白伴紫绀，可见花斑，指趾发绀，四肢皮肤冰凉，毛细血管充盈时间>3 s，前囟紧张，口周紫绀，口唇缨红，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音，心率165次/min，心音低钝，心尖部可闻及奔马律，四肢肌张力升高。实验室检查：血常规：白细胞(WBC)16.95×109/L，中性粒细胞百分比(NE)63.0%，淋巴细胞百分比(LY)31.9%，红细胞计数(RBC)2.01×1012/L，血红蛋白(Hb)62 g/L，血小板(PLT)105×109/L。肝功：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)621 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)880.0 U/L，血清总蛋白(TP)36.29 g/L，白蛋白(ALb)26.6 g/L，球蛋白(GLO)9.7 g/L，A/G 2.75 g/L。电解质：K 4.62 mmol/L，Na 120.6 mmol/L，Cl 92.5 mmol/L，Ca 1.84 mmol/L，Mg 0.65 mmol/L。心肌酶谱示：乳酸脱氢酶(LDH)1 961.0 U/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)1 886.0 U/L，肌酸激酶(CK)2 143.0 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)470.0 U/L。C反应蛋白(CRP)6.56 mg/L。凝血四项：血浆凝血酶原时间(PT)>120 s，凝血酶时间(TT)>120 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)>120 s，FIB 0.50 g/L。血气分析：pH 7.06，二氧化碳分压(PCO2)52 mmHg，氧分压(PO2)91 mmHg，HCO3-14 mmol/L，BE-15 mmol/L。DD 1 267 ng/ml。头颅CT：右额叶脑出血。入院后初步诊断：(1)重症肺炎；(2)呼吸衰竭；(3)心力衰竭；(4)脑出血；(5)感染性休克；(6)弥散性血管内凝血；(7)多脏器功能损害。给予呼吸机辅助呼吸，生理盐水扩容，多巴胺升压；美罗培南、青霉素钠抗感染；输血浆补充凝血因子；予甲强龙、甘露醇减轻颅内水肿并降颅压；予丙种球蛋白增强机体抵抗力；予肝素钠早期治疗DIC；果糖二磷酸钠营养心肌等对症支持治疗。入院后第2天患儿精神、反应较前稍好转，四肢循环可，体温较前上升，尿量正常，感染性休克基本纠正，监测电解质：K3.38mmol/L，Na130.1mmol/L，Cl 91.1mmol/L，Ca 1.28 mmol/L，Mg 0.83 mmol/L。血钙继续下降，予葡萄糖酸钙 5 ml(1 ml·kg-1·次-1)，加等量的5%葡萄糖5 ml匀速静推，约10 min后患儿出现面色紫绀，心率增快，260～290次/min，心电监护提示：阵发性室上性心动过速，给予三磷酸腺苷注射液0.1 ml(0.2 mg·kg-1·次-1)快速静推<2 s，患儿心律于5 s内复律为窦性心律，心率120～150次/min，缺氧症状渐改善。入院后第3天复查电解质：K 3.37 mmol/L，Na 128.5 mmol/L，Cl 89.1 mmol/L，Ca 0.96 mmol/L，Mg 0.77 mmol/L。血钙仍继续下降，再次予葡萄糖酸钙5 ml，加入5%葡萄糖10 ml中静滴，滴速15 ml/h，滴完30 min后患儿再次出现面色紫绀，心率增快，260～290次/min，心电监护提示：阵发性室上性心动过速，给予三磷酸腺苷注射液0.1 ml(0.2 ml·kg-1·次-1)快速静推<2 s，患儿心律于5 s内复律为窦性心律，心率120～150次/min，缺氧症状改善。入院后第四日监测电解质：K 2.84 mmol/L，Na 152.3 mmol/L，Cl 106.2 mmol/L，Ca 1.3 4mmol/L，Mg 0.78 mmol/L，P 4.35 mmol/L。血钙较前上升，期间静滴葡萄糖酸钙未见心律失常出现。治疗继续予补钙，营养心肌等处理。经治疗后血钙渐上升，病情好转。

2 讨论

低钙血症症状轻重不同，主要是神经、肌肉的兴奋性增高，表现为惊跳、手足抽搐、惊厥等，最严重的表现是喉痉挛和呼吸暂停。治疗上应静脉补充钙剂。10%葡萄糖酸钙注射液的临床适应证是：(1)治疗钙缺乏，急性血钙过低，碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足抽搐症；(2)过敏性疾患；(3)镁中毒时的解救；(4)氟中毒时的解救；(5)心脏复苏时应用(如高血钾或低血钙，或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救)。静脉注射可有全身发热，静注过快可产生心律失常甚至心跳停止。但本例患儿在正常使用剂量，静脉缓慢滴注情况下亦出现了心律失常，故需要引起大家的注意。

阵发性室上性心动过速是小儿最常见的异位快速心律失常，是指异位激动在希氏束以上的心动过速。该病主要由折返机制造成，少数为自律性增高或平行心律，若不及时治疗易致心力衰竭。阵发性室上性心动过速可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，但多数患儿无器质性心脏疾病。感染为常见诱因，但有可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时手术后，心导管检查等诱发。临床特点为阵发性发作，突然发作及突然停止。该病可见于任何年龄，婴儿较多见，新生儿及胎儿期最后1个月也可发生。发作时心率加速，儿童达160次以上/min，婴儿可达250～325次/min，频率恒定一次发作可持续数秒钟乃至数日之久。心电图诊断：(1)R-R间隔绝对匀齐，心室率婴儿250～325次/min，儿童160～200次/min。(2)QRS波形态正常。若伴有室内差异性传到，则QRS波增宽，呈右束支阻滞；若为逆转型旁路折返，则呈预激综合征图型。(3)大约半数病例可见逆行P波，紧随QRS波之后。(4)ST-T波可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1～2周[1]。结合患儿治疗过程中的用药情况，每次发作均为使用钙剂不久后，故考虑到系使用钙剂诱发阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速的复律方法颇多：(1)刺激迷走神经如诱发恶心、呕吐，深呼吸后屏气等；(2)药物治疗；(3)直流电复律；(4)射频消融术等。其中药物治疗中以腺苷类为首选[2]。阵发性室上性心动过速发作是使用ATP 0.1～0.2 mg·kg-1·次-1，于3 s内快速静脉注射，无效者重复给药1次，注射5 s内复律为有效，第一次用药后5 min无效加至0.2～0.3 mg/kg，重复给药1次[3]。该例患儿每次出现该病，使用ATP均可成功复律，未见明显不良反应，治疗效果好。

静脉推注葡萄糖酸钙的速度过快或浓度过高使体内血钙浓度短时间内突然升高是发生不良反应的主要原因。高钙可引起皮肤黏膜等毛细血管扩张，血流量增加，产生热感；可兴奋心肌，使心率加强、加快或发生心律失常。患者表现为胸闷、头痛、头晕，脸色苍白、冷汗，重者可引起血压下降、脉搏细弱、呼吸减慢，甚至心跳、呼吸停止等。因此，规范地使用钙剂是医护人员应该注意的主要问题，同时要掌握正确使用ATP进行处理阵发性心律失常的发作。

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1489-1490.

[2]高建平.三磷酸腺苷终止阵发性室上性心动过速的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,5:786-787.

[3]张梅英.儿童阵发性室上性心动过速的三磷酸腺苷治疗观察[J].中国社区医师,2011,8(13):98-99.