产后出血急诊行子宫切除28例临床分析

常开艳

(贵州省六盘水市水矿集团总医院，贵州六盘水553000)

产后出血为是导致孕产妇死亡主要的原因之一，目前在我国产科死亡中居首位。大部分产后出血患者经积极的保守治疗均能治愈，但严重的产后出血可危及孕产妇生命，需尽快行子宫切除术。本文回顾性分析我院2009年1月至2011年12月因产后出血行子宫切除者28例的临床资料，以降低产后出血发生率，提高患者生存质量，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:我院2009年1月至2011年12月共收治分娩者3159例，产后出血226例，其中28例经积极保守治疗无效后行子宫切除术，28例中有6例是外院或在家分娩后转入我院。患者年龄19～36岁，平均29.5岁，孕周32～41+5周，初产妇20例，经产妇8例(其中6例为第2胎，2例为第3胎)。既往有人工流产史11例，有剖宫产史4例，侵蚀性葡萄胎化疗史1例，妊娠期高血压疾病6例。导致产后出血的原因有:胎盘因素12例，其中前置胎盘5例，胎盘植入4例，胎盘早剥3例;产后宫缩乏力10例，其中侵蚀性葡萄胎化疗史1例，妊娠期高血压疾病6例;疤痕子宫2例，子宫破裂2例，羊水栓塞2例。28例子宫切除产妇中经阴道分娩者19例，其余9例经剖宫产。出血量2200～4000 mL，平均出血量2600 mL。

1.2 手术方法:28例患者均在连续硬膜外麻醉下手术，其中24例行子宫次全切术，4例前置胎盘及子宫破裂患者行子宫全切术。术中及术后经输血、输液、抗感染等对症治疗。

2 结果

28例行子宫次全切除术患者无术中死亡，术后存活27例。1例因羊水栓塞前置胎盘致产后出血行子宫全切术，术后发生DIC抢救无效死亡。27例患者均有不同程度贫血，1例发生输尿管损伤，经及时修补，上支架后全愈。术后患者住院8～15 d。

3 讨论

产后出血是产科危重急症，严重威胁产妇的生命安全。发生率在0.02% ～0.3%之间，本组发生率0.17%，与文献报道相符。产妇一旦出现产后出血应立即采取有效止血措施:除吸氧、保暖、取仰卧位，建立静脉通道等常规措施外，对不同原因的患者应采取不同止血方法。如宫缩乏力者应促进子宫收缩，可给与宫缩剂及按摩子宫;有胎盘胎膜残留应立即行剥离胎盘、刮宫等;子宫胎盘卒中可给与热盐水纱垫敷子宫，一般大部分产后出血患者经积极的保守治疗均能治愈。但是一旦出现结扎血管或填塞宫腔等保守治疗无效时，应立即行子宫切除术，不可犹豫不决而贻误抢救时机［1］。

其产后出血导致子宫切除的主要指征是:胎盘因素，如胎盘植入、前置胎盘、子宫胎盘卒中等;子宫因素，如产后子宫收缩乏力、子宫内壁肌层不全裂伤、瘢痕子宫、子宫破裂，以及羊水栓塞。胎盘和子宫因素导致的产后出血都可以先行保守治疗，羊水栓塞由于出血量大，出血快，病情凶险，故一旦确诊应立即手术;本组1例羊水栓塞患者因羊水进入血液引起栓塞，行子宫全切术后发生DIC抢救无效死亡。

子宫切除是治疗产后出血的有效措施，也是挽救危重患者生命、降低产后出血死亡率的重要手段。对产后出血积极综合处理出血仍难以控制者，子宫切除是最终的有效止血方法，因此，一旦出现此类患者，应立即行子宫切除术以挽救病人生命。但子宫切除术是一种创伤性的手术，给患者的生理、心理造成了很大负担。有资料表明子宫切除后患者不仅丧失了生育能力及月经来潮，性生活及膀胱功能也有所下降，影响了患者的生存质量［2］。故应严格掌握手术指征及时机，对可经保守治疗能治愈者，应尽量先保守治疗。我们认为除羊水栓塞，及子宫破裂患者应立即采取手术外，其余患者均可先行保守治疗，如对子宫胎盘卒中可给予热敷等治疗观察，胎盘植入时术中缝合出血部位催产素观察，如处理无效再行子宫切除术。

子宫切除术式一般采用子宫次全切除术或子宫全切除术。子宫次全切除术式简单、费时较短、术中出血量较少，可在较短时间内达到止血目的，同时由于子宫次全切除可保留子宫血管及子宫颈，保留少部分雌激素受体，又能避免损伤输尿管，降低术后并发症发生率［3］，因此，成为子宫切除患者的首选术式。子宫全切除术因患者组织充血、水肿、伤口不整齐、解剖关系难辨清楚，手术出血多，时间长，操作较困难，但对裂伤累及宫颈、阴道出血不止，胎盘植入于子宫下段及羊水栓塞、DIC等，为了完全有效的达到止血的目的，必须行子宫全切术。有报道称子宫子宫全切除与子宫次切对患者术后生活质量影响差异有显著性［4］。

产后大出血死亡率较高，虽行子宫切除术能有效止血，但是其对产妇创伤仍较大，因此要降低子宫切除的发生率就必须减少产后大出血的发生。应加强产妇围生期保健，重视对产妇孕产妇产前、产时和产后的保健工作，对高危妊娠严格管理，及时正确的处理妊娠并发症;正确处理各产程，严格掌握引催产指证，合理使用缩宫素及前列醇类药物，避免人为因素引催产，减少宫缩乏力出血发生率。严格掌握剖宫产指证，减少前置胎盘、胎盘植入的发生率，同时加强计划生育宣传和指导工作，减少并避免人流次数，以防止过度地搔刮宫腔。

总之，及早发现、正确处理妊娠并发症是降低产后出血的关键，子宫切除术可有效降低产后出血患者的死亡率。

［1］ 戴钟英.孕产妇死亡与产后出血的现状［J］.实用妇产科杂志，2003，19(5):257.

［2］ 王海玲，寇新华.产后出血切除子宫时机的探讨［J］.医学专业半月刊，2010，10:3.

［3］ 王小琴.产后出血行子宫切除术32例临床分析［J］.现代医院，2008，8(11):48 －49.

［4］ 林颖.急症子宫切除术治疗产后大出血40例分析［J］.现代中西医结合杂志，2007，2(16):4117 －4251.