高血压患者社区综合防治

王兰婷

(天津市东丽区华明卫生服务中心，天津300300)

高血压病是最常见的心血管疾病，严重危害人类生命和健康，给家庭和社会带来了巨大的经济负担，成为全球范围内的重大公共卫生问题，而要解决这一问题仅靠医院的力量是远远不够的［1］。社区医院作为最基层的医疗机构，对社区高血压患者的健康教育、行为方式干预、分级随访、药物管理以及督促自我管理的工作是长期而艰巨的。研究表明，加强社区管理，提高居民的高血压防治意识，医患配合，改变患者不良生活习惯及合理用药，能提高高血压患者的有效控制率，减少并发症和心脑血管终点事件的发生。

1 高血压患者的发现及重点危险因素

1.1 高血压诊断标准和降压目标:未服高血压药的情况下，收缩压≥140 mm Hg和舒张压≥90 mm Hg即可诊断为高血压;既往有原发性高血压史，目前正服抗高血压药物，血压虽已低于140/90 mm Hg，亦诊断为高血压。高血压的降压目标:未合并心血管疾病或糖尿病等其他并发症的普通高血压患者血压降至＜140/90 mm Hg以下，老年(65岁及以上)高血压患者血压降至＜150/90 mm Hg以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者降至＜130/80 mm Hg，如能耐受，全部患者的血压水平建议尽可能降至＜120/80 mm Hg 以下［2］。

1.2 血脂异常:血脂异常诊断指标为胆固醇≥5.7 mmol/L或低密度脂蛋白－胆固醇＞3.6 mmol/L或高密度脂蛋白－胆固醇＜1.0 mmol/L。血脂控制标准按1997年中国血脂异常防治建议，有心血管疾病危险因素者，TC＜5.2 mmol/L，LDL－C＜3.12 mmol/L为达标;冠心病及高危症患者，TC＜4.68 mmol/L，LDL －C ＜2.6 mmol/L 为达标;三酰甘油 ＜1.7 mmol/L为达标。

1.3 体质指数:采用中国成人标准，正常为19～23 kg/m2，≥24 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖。

1.4 饮酒:按每日至少饮酒1次，饮酒量以酒精含量计算。干预后指标为不饮酒或每天饮葡萄酒不超过50～100 mL、白酒每天不超过30 mL、啤酒每天不超过300 mL。

1.5 食盐量:食盐摄入量以发放的2 g的盐勺为统一参考，≥10 g/d为高盐;干预指标为食盐量≤6 g/d。

1.6 运动:体育锻炼≤3次/周，或每月少于12次为缺乏运动;干预指标为体育锻炼≥3次/周，每次不少于30 min。

2 社区综合防止的方法和措施

2.1 人群筛查:通过社区卫生服务属地管理的优势及街道主导、社区参与，社区全科医生对社区居民进行全面的初步检查，包括询问家族史、症状、生活方式、检测身高、体重、血压、血尿常规及生化。

2.2 建立健康档案:将居民的一般情况和症状、体检结果、通过社区卫生服务信息系统录入，并根据每次的随访结果实行动态化管理，防止使健康档案变“死档”。

2.3 分级管理:对于确诊高血压患者，根据危险分层情况，实施分级随访和管理。分级管理能有效控制患者血压，增强患者对疾病的正确认识，减少并发症的发生，降低医疗费用，提高高血压人群的生活质量。社区高血压人群分级管理所选择的社区均是卫生条件较好的社区，就整体高血压人群而言，分级管理率还是很低。王文［3］等很早就指出我国高血压防治的关键在基层，因此应加大分级管理的整体覆盖率。注意运用此模式的干预过程中需按照实际情况作调整，如气候变化会出现血压波动，应适当增加随访次数，及时调整药物，尤其高危患者，所以在干预过程中，应注意按照患者的实际情况进行指导。

2.4 健康教育:高血压病健康教育是指借助多学科的理论和方法，通过有组织、有计划、有系统的教育活动促使患者自觉地选择有益健康的行为和生活方式，减低或消除影响健康的因素，是预防和控制高血压的前提。但是实施过程中需根据患者受教育水平、性别等开展有针对性的健康教育增强患者的自我责任感。内容除指导其定期测量血压外，必要时还需进行面对面指导，向患者推荐个性化的健康资料，和患者一起制定合理的饮食、锻炼和其他需干预方面的计划，增加患者的共同参与度，使每位患者都能深刻认识到高血压病最基础的治疗为建立健康生活方式，并且积极主动地改正不良生活方式，主动防治和预防肥胖［4］。

2.5 饮食干预:根据《中国居民膳食指南》，限制饮酒，指导合理膳食，积极推广应用低脂肪、低钠盐、含钾丰富的食品，使用代用盐，减少做菜用油，平衡膳食，促进健康。

2.6 行为干预:通过社区全科医师使患者了解吸烟、饮酒、肥胖的危害及对高血压及相应并发症的影响，提高患者戒烟限酒和控制体重的自觉性，合理安排作息时间，保证充足睡眠。并鼓励患者参加适当的、有规律的体育活动，运动强度因人而异，按可惜锻炼的要求，以运动时心率控制再(170－自然年龄)次/min内，运动后感觉良好为宜。

2.7 药物管理:多数高血压患者采用钙离子拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂为一线药物，依据降压效果再结合利尿剂或β受体阻滞剂。硝苯地平(N)、阿替洛尔(A)、氢氯噻嗪(H)、卡托普利(C)NAHC联合治疗方案是国家卫生部面向农村和基层推广适宜技术“十年百项”的计划项目。治疗时将不同药物的剂量，根据患者就诊时血压、脉搏、症状、体征、临床生化指标的变化及时调整，以达到个体化用药。其优点在于，小剂量联合用药可避免单一大剂量药物导致的明显不良反应;可避免单一用药的局限性，通过不同降压机制药物的合理组合，在降压的基础上有利于保护靶器官。NAHC个体化治疗方案虽存在局限性，但对基层现状来说，无疑是最佳的选择。

2.8 双向转诊:实施双向转诊制度对于优化卫生资源配置，降低医疗费用，调节患者合理流向，逐步解决群众“看病难、看病贵”的问题具有深远的意义。各社区卫生服务站站长、中心门诊部主任、住院部主任为所在部门、科室双向转诊第一责任人，负责转诊过程中的具体工作。患者只有在社区卫生服务机构处置不了时，才能在全科医生的指导下转入二三级医疗机构住院治疗并在一定时期内及时转回社区。转诊患者有优先住院和优先安排治疗的权利。转诊患者在转诊医院治疗结束后，转回中心时仍需进行康复期治疗的，有优先安排住院治疗或建立家庭病床的权利。

实施社区综合防止提高了社区患者对高血压相关知识的知晓率，改善了高血压患者的生存质量，提高了患者的满意度。社区医生能重点针对患者具有的危险因素和危险行为进行健康行为指导，对其所具有的危险因素的危害程度进行详细的讲解，使社区患者在认识自身所具有的不良习惯的同时，对高血压形成一个全面、科学的认识，使患者有意识地加强健康行为，避免危险行为的发生，生活质量逐渐得到改善。

［1］ 王明虹，冯毅，汤仕忠.高血压社区管理进展［J］.中华全科医学，2009，7(12):1358.

［2］ 《中国高血压防治指南》基层版编撰委员会.中国高血压防治指南(2009年基层版)［M］.北京:人民卫生出版社，2010:3.

［3］ 王文，王增武，陈伟伟.高血压防治的关键在基层［J］.中华高血压杂志，2010，18(6):501 －503.

［4］ 王永幸，朱燕文，何佳.高血压患者社区综合防治路径［J］.中国全科医学，2011，14(7):2290.