腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的体会

胡荣生，于 伟，李秋波

(哈尔滨二四二医院，黑龙江哈尔滨150066)

腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的常规手术，但胆管损伤仍是最严重并发症之一，处理起来复杂、棘手，常导致再次甚至多次手术不仅增加了住院费用，而且严重影响了病人的生存质量。我院自2001年3月至2011年3月行腹腔镜胆囊切除术共2500例，出现胆管损伤6例(0.24%)，现结合文献分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组我院自2001年3月至2011年3月行腹腔镜胆囊切除术共2500例，出现胆管损伤6例(0.24%)。男性4例，女性2例，年龄31～65岁，平均48岁。其中胆囊息肉1例，慢性结石性胆囊炎3例，慢性结石性胆囊炎急性发作2例。术中发现中转开腹2例。

1.2 胆管损伤类型:胆总管横断伤2例，1例为离断+缺损性损伤，1例钛夹夹闭无胆管缺损;肝总管电凝伤2例;右肝管损伤1例;副肝管损伤1例。

1.3 处理方法:术中发现2例，分别行胆管损伤处修补+T管支撑引流术、胆管断端吻合+T管支撑引流术;术后诊断4例，行胆肠Roux－en－Y吻合术2例，行胆管修补+T管支撑引流2例，胆管损伤修补腹腔引流1例。

2 结果

本组随访1～10年，无死亡病例。行T管支撑引流术4例均置管6个月以上拔管，行胆肠Roux－en－Y吻合术2例吻合口均置支撑管超过6个月拔出，无胆管炎及狭窄发生。

3 讨论

3.1 胆管损伤的原因:腹腔镜胆管损伤的发生率，各方面报道不一，李为民［1］等报道10年间胆管损伤早期0.5%，中期0.3%，近期0.2%。开展腹腔镜胆囊切除术早期，由于操作经验不足，容易出现副损伤。本组3例肝外胆管损伤出自前100例LC手术。随着腹腔镜技术的提高，并发症的发生率也随之下降。但又存在另一危险因素，即因技术熟练而盲目自信，追求手术速度，手术操作不够细心，或者追求LC手术成功率，不能及时中转开腹，造成胆管损伤等严重后果。具体手术操作因素总结如下:①使用电凝、电切器械不当引起胆管灼伤，尤其Calot三角出血时盲目电凝止血极易发生胆管损伤，有时虽未直接接触胆管壁，但由于电热传导效应的作用可造成胆管壁的热损伤和炎性反应。②胆囊管过度牵拉，使肝总管、胆总管移位、变形，而误认为胆囊管而施夹切断。③钝性、锐性分离时撕破或剪破胆管。④钛夹夹闭位置不当，刺破胆管，或钛夹钳闭止血时误将胆总管夹闭，造成迟发性胆漏或黄疸。另外胆道解剖异常也是造成胆管损伤的危险因素。胆囊管过长，与肝总管并行开口于胆总管下端;右肝管直接汇合于胆囊管;胆囊管与胆总管汇合部位异常;右侧副肝管的存在，特别是位置较低的副肝管等为手术带来潜在危险。特殊类型的胆囊炎病理变化是医源性胆道损伤的原因之一，急性胆囊炎的急诊手术也是胆管损伤的高危因素［2］，急性化脓性或坏疽性胆囊炎，局部组织坏死、水肿，质脆、易出血，易出现胆管损伤;而慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角呈“冰冻样”粘连，分离困难;Mirizzi’s综合征以及凝血功能障碍术野出血的病人，均易造成胆管损伤。

3.2 LC术胆管损伤的预防:腹腔镜胆囊切除术中正确解剖和显露胆囊三角是防止胆管损伤的技术关键，胆道的解剖复杂、变异多，又因局部病理因素的影响，所以对胆囊三角的解剖应异常细心。我们总结胆囊壶腹分离后三角，再分离前三角，由此打开胆囊管后间隙，钝性解剖出胆囊管。找出壶腹与胆囊管的交界部，从而更清楚的显露胆囊管的轮廓。放松牵拉之胆囊，使之处于自然状态，确认为胆囊壶腹延续部，并辨认胆总管、肝总管位置方向，再夹闭切断胆囊管。分离胆囊三角时要始终靠胆囊壁分离，尽可能不用电刀。在胆囊三角严重粘连、增厚，脂肪大量堆积伴粘连等情况下，分辨肝总管、胆总管困难，如能准确分出胆囊壶腹与胆囊管交界部及部分胆囊管即可施夹处理胆囊管也是可行的，而不必强求“三管一壶腹”的原则。对于切除困难的胆囊，可行胆囊大部切除术，或顺逆结合法切除胆囊。如术中出现渗血，可用纱布条压迫20 min，出血多能停止。如是动脉性出血，应在准确辨认出血部位后再施夹，千万不可盲目电凝和钳夹，否则增加肝管损伤的几率。如辨认不清出血部位，出血严重，解剖位置不清的情况下，应考虑中转开腹手术止血。

胆囊疾患的程度及性质与LC手术并发症的发生率相关，我们认为以下为胆管损伤的高危因素，处置起来应特别慎重:①发现胆囊三角严重粘连、纤维化瘢痕形成，三管显露不清，钝性分离困难时。②急性胆囊炎发作大于72 h应在1～3月炎症消退后择期手术。③对于病程长，近3个月频繁发作的慢性萎缩性胆囊炎，胆囊壁厚大于0.5 cm。中转开腹是保证病人安全和手术质量的重要措施，不可认为中转开腹是手术者的失败［3］。必要的中转开腹是保证手术安全的重要措施。在遇到以下情况应果断中转开腹:①胆囊穿孔或瓷化胆囊;②有胆囊、胃肠道内瘘，或难以分开的胃肠道与胆囊粘连;③Mirizzi’s综合症;④难以控制的出血;⑤解剖变异，术中无法确认胆囊与肝外胆管关系时。

3.3 LC术胆管损伤的处置:LC术造成胆管损伤的特点为位置高，胆管及周围组织缺损大，损伤前胆管未扩张，使后期的手术修复较为棘手，应早期发现、早期诊断，尽早妥善处理，否则后果严重，影响病人生存质量及生命。术中发现胆管损伤立即处理，成功率高，避免了再次手术的困难，如肝外胆管小口(＜3 mm)损伤可用6－0无损伤或可吸收线缝合，如胆管大部分横断或胆管完全横断用6－0可吸收线对端吻合;如胆管缺损严重，可扩大口径行胆管空肠Roux－en－Y吻合。以上修补及吻合，均应放置T管支撑和引流，以防止吻合口狭窄，胆道支撑管放置半年以上为宜。

术后发现胆管损伤应根据具体情况处理。对于术后48 h内发现，可行胆管端－端吻合+T管引流术，但必须具备以下条件:无损伤性胆管横断伤，修剪后两端靠拢张力不大，胆管内径＞5 mm，置T管短臂通过吻合口管径合适无张力，T管支撑至少放6个月;对于缺损性胆管横断伤行胆管空肠roux－en－Y吻合术效果较好［4］。表现梗阻性黄疸，又无胆汁性腹膜炎，可不必急于手术，可予保肝、抗生素治疗，待1个月后近端胆管扩张，管壁增厚、坚韧，行胆肠Roux－en－Y吻合成功率较高。对于术后出现胆汁性腹膜炎，继之出现高热、电解质紊乱、局部组织炎症、水肿明显，可根据病人的自身情况选择手术时机。如条件允许，发现胆管损伤，可尽早行胆肠Roux－en－Y吻合，内置T型管支撑6个月。对于全身状态差，水肿严重，手术成功机会不大者，可先行近端胆管引流及腹腔充分引流，待3～6个月炎症消退后，再行胆管修复或重建手术。

［1］ 李为民，萧荫棋，杜继东，等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分析［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9(2):117 －119.

［2］ Georgiades CP，Mavromatis TN，Kourlaba GC，et al.Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2008，22(9):1959 －1964.

［3］ 郑民华，腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防［J］.中国实用外科杂志，1999，19(8):464.

［4］ 方驰华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理［J］.中国实用外科杂志，2007，27(9):741 －743.