外伤性颈内动脉海绵窦瘘介入治疗的护理

袁令晖

(山东省临沂市沂水中心医院，山东临沂276400)

外伤性颈动脉海绵窦瘘(traumatic carotid cavernous fistulae，TCCF)是由于外伤而引起的颈动脉或其分支与海绵窦直接相通的一类疾病［1］。其临床表现体征主要有搏动性突眼、颅内杂音、球结膜充血水肿、视力减退及神经功能缺失等。少数患者可出现难治性鼻衄、海绵窦假性动脉瘤，颅内出血、脑梗死、颅神经损伤后神经系统功能障碍等［2］。TCCF的血管内介入治疗创伤小、不需开刀、效果确切、成功率高，是TCCF的首选治疗。覆膜支架又称人工血管，近10年来逐渐成为外科血管重建技术的有效替代手段。目前仅有少量报道涉及覆膜支架的颅内应用［3］。柔韧多孔网状覆膜支架血管内置入术既能闭塞颈内动脉海绵窦瘘口，又不改变颈内动脉的血液动力学状态，而且能达到远端弯曲颈内动脉，是新近发展起来的栓塞颈内动脉海绵窦瘘的新技术［4］。我科2009年5月至2011年5月收治外伤性TCCF9例，均采用覆膜支架行血管内治疗，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组9例，男6例，女3例.年龄20～51岁，平均32.5岁。9例均为外伤所致。颅底骨折7例，钝器伤1例，贯通伤1例。临床表现:搏动性突眼5例，眼球震颤伴颅内杂音6例，视力障碍4例，鼻部大出血1例。表现眼部肿胀，眼球明显外突，向上、向下、内收及外展均受限，视力下降。结膜高度充血，眼眶上方听诊可闻及吹风样杂音，无其它合并伤。均经脑血管造影诊断为颈动脉海绵窦瘘A型(颈内动脉主干与海绵窦交通)。9例患者经植入带膜支架后，脑血管造影显示瘘口消失，患者颅内杂音均于术后立即消失，8例患者眼球突出和球结膜瘀血于1周后恢复，视力障碍者于10 d后明显好转。

2 护理

2.1 术前准备:协助医师完善术前各项常规检查，如心、肺、肝、肾功能、血常规、血型等，术前4～6 h禁食，按医嘱给予镇静剂，麻醉后留置导尿管，有股动脉插管者做好双侧腹股沟及会阴部皮肤消毒。为了使凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间轻度延长，使置入支架后不引起血栓形成或支架处狭窄，支架置入术前10 d开始口服抵克力得500 mg/d，肠溶阿司匹林100 mg/d。

2.2 心理护理:由于搏动性突眼和球结膜充血、水肿影响患者形象，颅内血管杂音严重干扰休息，且伴有不同程度的视力障碍，患者心理压力大。根据患者文化程度、性格类型进行心理护理，耐心与患者交流，讲解带膜支架治疗的目的、步骤、优点及注意事项，鼓励患者树立战胜疾病的信心，尽量消除其焦虑和恐惧感。

2.3 颈总动脉压迫试验的护理:颈动脉海绵窦瘘血管内治疗的最终目的是阻断颈内动脉瘘口的血流。为了保证患侧颈动脉阻断后不发生脑缺血，手术前都要进行患侧颈总动脉压迫试验(Matas试验)，促使willis环开放，以促进侧枝循环的建立，为防颈动脉闭塞做准备。耐受试验方法:触压患侧颈动脉，同时触摸患侧颞浅动脉，当患侧颞浅动脉搏动消失，颅内血管杂音同时明显减弱或消失，说明颈动脉压迫确实。一般每次颈动脉压迫持续20 min以上，4～5次/d。如果不能够接受，可从5 min开始压迫，逐渐增加压迫时间，持续2～3周。按压时注意评估患者的主诉，如果出现对侧肢体麻木、失语、心悸、无意识障碍等脑缺血症状时立即停止按压［5］。本组1例患者出现心悸，对侧肢体麻木，无意识障碍，立即停止按压，30 min后自觉症状消失，查头CT未见梗塞灶。

2.4 眼部护理:由于TCCF的动静脉短路，血液进入与海绵窦相通的眼静脉中，眼部静脉回流受阻，使眶内静脉压增高致眶内容物水肿，出现凸眼、角膜暴露、眼球活动受限、球结膜充血水肿、睑结膜水肿外翻，视乳头水肿或继发性视神经萎缩、严重导致视力下降、失明，角膜溃疡、感染，做好眼部护理尤为重要［6］。给予患者白天用氧氟沙星眼药水滴眼，2次/d，夜间用红霉素眼膏涂眼，以防止结膜炎的发生。1例因右侧球结膜高度充血并突出眼眶1.5 cm，为防止结膜溃烂、坏死，先以生理盐水清洗眼部后再滴眼药水，并持续以生理盐水纱布覆盖右眼［7］，患者眼部症状逐渐得到控制。

2.5 大量鼻出血的护理:本组1例发生鼻出血，患者可能伴有颈内动脉假性动脉瘤引起鼻腔大出血。术前需严密观察病人意识状态、生命体征。发现患者发生大出血时，及时通知医生，给予患者精神安慰，使之能镇静配合治疗，遵医嘱适当使用镇静剂。冰块冷敷前额或鼻部、后颈部，用手指压迫患侧颈总动脉，按压鼻翼、后鼻孔填塞碘纺纱条。严密观察病人在鼻腔堵塞后是否再出血情况，嘱病人将口中血液吐出，切勿咽下，按时测血压，记录出入量。

2.6 术后过度灌注综合征的观察 因外伤性海绵窦瘘，颈外动脉分支被撕裂而直接参与瘘口供血，可致正常脑血管自动调节机能损害。因患者脑组织已适应低血流状态，突然闭塞瘘口后血流恢复正常，进入脑内，由于脑血管自动调节功能不良，引起脑过度灌注，导致脑组织水肿和出血［8］。故术后24～48 h内，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，根据医嘱给予甘露醇等药物以减轻脑水肿降低颅内压。本组均静脉输注了甘露醇，无过度灌注表现。

2.7 术后并发症的观察及护理

2.7.1 穿刺点皮下出血护理:做到一看、二摸、三听，即看有无血肿及范围、摸血肿肿胀情况、听血管杂音，判断有无假性动脉瘤的危险［5］。如出现渗血及皮下血肿，应立即重新加压包扎。

2.7.2 脑血管痉挛多由造影剂的刺激或术中反复多次插管的机械刺激造成。患者表现为头痛、四肢发麻、短暂的意识丧失，应遵医嘱使用罂粟碱调整、尼莫同泵入，解除血管痉挛，本组有1例出现上述症状，经对症处理，症状消失。

2.7.3 脑梗死是颈动脉海绵窦瘘血管内治疗最严重的并发症。术后应注意观察患者的意识变化及有无偏瘫、失语现象。嘱患者注意卧床休息3～4 d，避免剧烈咳嗽、头部剧烈活动。

2.7.4 血栓形成与栓塞:术中插管对血管内膜有不同程度的损伤，可引起血栓形成，术后鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度，促进造影剂排泄，预防血栓形成。术后应观察穿刺点足背动脉搏动，肢端皮肤颜色、温度。如出现穿刺侧下肢疼痛、足背动脉搏动减弱、感觉迟钝等，应立即给予抗凝、溶栓治疗［9］。本组病例均用低分子肝素钙1500 IU皮下注射，Q12 h。使用抗凝剂期间监测出凝血时间，观察牙龈、黏膜、皮肤有无出血点。

3 结论

血管内治疗具有不必开颅，方法简单，创伤小，治愈率高，术后患者恢复快等优点，既可使TCCF的瘘口闭塞，又能保持颈内动脉的通畅性，故已成为治疗TCCF最可靠而有效的方法。术前全面评估患者，完善的术前准备，重视患侧眼部护理、Matas试验及术前心理护理，可以促使患者以良好的心理及机能状态接受该介入治疗方案。术后加强神经系统体征及并发症的观察，指导抗凝药物的规律使用为保证手术成功及促进患者康复有着重要的意义。

［1］ Tjoumakaris SI，Jabbour PM.Rosenwasser RH.Neuroendo—vascular management of carotid cavernous fistulae［J］.Neurosurg Clin N Am，2009，20(4):447 －452.

［2］ 余泽，马廉亭，潘力，等.外伤性颈动脉海绵窦瘘血管内治疗及随访［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12(8):47l－473.

［3］ 吕明，吴中学，姜除寒，等.血管内带膜支架在颅底血管性病变中的应用［J］.中国医学影像技术，2007，23(3):430 －431.

［4］ Weber W，Henkes H，Dammer E，et aL.Cure of adireet carotid cavernous fistulas by endovas eularstent deployment［J］.Cerebrovasc Dis，2001，12(3):272 －275.

［5］ 贺慧兰，申向英，慕彬，等.外伤性颈动脉海绵窦瘘血管内栓塞治疗的护理［J］.护士进修杂志，2008，23(21):1969 －1970.

［6］ 曾晓琴，黄燕梅，陈雪娟.血管内栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘的护理［J］.中国实用护理杂志，2006，22(3):26.

［7］ 汪沁芳，厉春林，曾莹，等.2例颈内动脉海绵窦瘘覆膜支架治疗的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2008，43(12):1107.

［8］ 吕健，孙淑华，李俊.颈动脉海绵窦瘘围术期护理进展［J］.解放军护理杂志，2005，22(5):43.

［9］ 朱亚君.血管内栓塞治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘的护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(2):155.