颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者GCS评分与预后的关系

张万宏，吴恒浩，张胜旭

（开封市第一人民医院 神经外科，河南 开封475000）

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者为我院2008年8月至2011年10月期间收治的50例颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。其中男37例，女23例，年龄6～74岁，平均49.7岁。

1.2 入选病例标准

①患者自发性发病。②患者发病后临床表现和头颅CT诊断为蛛网膜下腔出血，部分患者腰穿脑脊液检查诊断为蛛网膜下腔出血。③患者头颅CTA或者DSA诊断为颅内动脉瘤。

1.3 治疗方法

诊断动脉瘤：数字减影血管成像（Digital Subtraction Angiography DSA）三维CT血管成像（Computed Tomograplric Angiography CTA），全部患者均自发起病，入院查头颅CT示蛛网膜下腔出血，如果患者出现病情变化，及时复查头颅CT，然后行CTA或DSA明确诊断，如果CTA可疑动脉瘤者，则检查DSA以进一步明确诊断，限期手术。全部患者均在全麻下行动脉瘤夹闭术，手术入路为翼点、扩大翼点或经纵裂入路。前交通动脉瘤15例，后交通动脉瘤，17例，中动脉动脉瘤8例，大脑前动脉动脉瘤10例，部分患者因为术中脑组织肿胀或者考虑到术后脑水肿行去骨瓣减压术，合并有颅内血肿者行血肿清除加去骨瓣减压术。

1.4 手术时机

早期手术是颅内动脉瘤破裂出血后72h内手术，超早期手术是颅内动脉瘤破裂24h内手术，间期手术是出血后4～14d手术，延期手术是出血后14d后手术。24h内手术11例，24～72h手术25例，4～14h手术14例。

GCS评分采集的时间点为发病时、发病后6h、发病后24h、发病后1周、发病后2周、出院前1周、术前1d、术后6h、术后1d、术后2d。患者在2周内死亡的病例，统计分析时GCS评分设定为0分。

全部患者发病6个月后随访GOS评分。

1.5 统计分析

采用SPSS 11.5统计软件进行资料处理，进行spearman等级相关分析相关分析。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

本组50例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，发病10min、发病后6h、发病后24h、发病后72h、发病后1周、发病后2周的GCS评分与其GOS评分经统计学分析，P＜0.05，有统计学相关性，相关系数分别为0.624、0.948、0.521、0.541、0.597、0.733。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂后会造成SAH，其发病急，病情凶险。首次出血后的幸存者，如果不能得到及时正确的处理，3周内将有40%的病例发生再出血，而再出血的病死率和致残率高达80%［1］，影响aSAH预后的独立因素目前尚不明确［2］。目前研究影响出血性颈内动脉瘤的因素很多，包括观察患者年龄、血压、Fishen分级、有无脑积水、Huntil－Hess分级、手术时机的选择、动脉瘤的大小、部位、是否合并颅内血肿、有无脑血管痉挛及其严重程度等，但术前的GCS评分（代表意识状态）研究较少。

Quigley和Salary［3］回顾性研究了5年收治的50例Hunt－HessⅣ、V级的患者并进行了多因素分析，他们认为，重症aSAH预后与患者年龄、性别、动脉瘤位置（是否在前循环）、颅内血肿、治疗时问、治疗方式（手术或介入）无关（P＞0.05），而与患者神经系统的状态密切相关。

GCS的设计目的是预测颅脑外伤后的转归，尚未在aSAH转归中进行评价，但是通过研究发现，GCS评分同GOS有密切相关性，患者发病6h的GCS评分应该作为aSAH患者预后的一个预测因子，但这要求观察者之间及观察者对与评价要有一致性和统一性，要求客观评价这一指标。

患者颅内动脉瘤破裂发病时引起意识状态发生变化，意识障碍加重是由于再出血或者继发性病变所致［4］，发病出现意识障碍表明发病时GCS评分低，是由于动脉瘤破裂出血引起蛛网膜下腔出血、脑内血肿或者硬膜下血肿等损害引起［5］。发病6h内易再出血，合并脑内或硬膜下血肿（复查头颅CT显示），此时患者GCS评分更低，是由于血肿的占位效应和继发性脑损害共同作用导致GCS评分下降，因此应该早期复查头颅CT，明确诊断，必要时急诊手术，夹闭动脉瘤，清除血肿。为预防脑肿胀的发生，必要时行去骨瓣减压术，解除占位效应，减少继发性脑损伤，预防或降低迟发性脑血管痉挛的发生。

虽然目前大多数学者对破裂动脉瘤预后的研究较多，但很少对发病后GCS评分影响其预后做出研究。我们就患者发病后入院不同时间点，GCS评分与GOS评分预后分析可见，GCS评分与GOS评分有一定的相关性，尤其是发病6h的评分与GOS评分正相关。分析原因：①患者发病初期后可能再出血，这也是大部分病例经过复查头颅CT证实；②部分患者可能早期出现血管痉挛，这也是预后不良的主要危险因素。因此，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的GCS评分与其预后有相关性，GCS评分应作为其预后的一个指标之一。

［1］Andalm N，Zueearello M.Recent trends treatment 0fcerebral aneurysms：analysis of a nationwide inpatient database［J］.J Neurosurg，2008，108（6）：1 163－1 169.

［2］Otani N，Takasato Y，Masaoka H，et al.Surgical outcome following decompressive craniectomy for poor grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with as sociated massive intracerebral or Sylvian hematomas［J］.Cerebrovasc Dis，2008，26（6）：612－617.

［3］Quigley MR，Salary M.Defining survivorship after highgrade aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Surg Neurol，2008，69（3）：261－265.

［4］蔡学见，陈静立，钱晓凌，等.脑动脉瘤破裂急诊手术处理的几个问题［J］.中华神经外科杂志，2003，19（6）：463－464.

［5］凌锋.显微神经外科学［M］.北京：中国科学技术出版社，2001：210－212.