心脏多瓣膜同时置换的术后护理

周 润，张敏月，李文玉，金 枝

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000）

重症心脏瓣膜病患者由于多瓣膜受损时间长，心肌处于高负荷、超耗能状态，心肌细胞大批损害，有些变化呈不可逆状态［1］。瓣膜置换治疗难度大，疗效与护理质量密切相关。2007年6月至2011年7月，本院心胸外科为18例风湿性心脏病患者同时行二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣置换术，近中期效果满意，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例，均为女性；年龄29～67岁，平均年龄（45.3±9.2）岁；二尖瓣重度狭窄伴主动脉瓣关闭不全13例，二尖瓣重度狭窄伴主动脉瓣重度狭窄2例，二尖瓣重度关闭不全伴主动脉瓣关闭不全2例，二尖瓣闭式扩张术14年后再狭窄伴主动脉瓣关闭不全1例；三尖瓣均增粗增厚，边缘卷缩，交界融合，不能修补；心功能Ⅲ级11例、Ⅳ级7例；均为房颤心律；合并脑梗死4例、血液三系降低3例；所有患者均存在不同程度的肺动脉高压。

1.2 手术方法 均在低温全麻体外循环下行二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣置换术，主动脉阻断时间110～212min，平均（134±25）min；体外循环时间135～256min，平均（169±31）min；所有患者心脏自动复跳。

1.3 结果 本组死亡1例，系三瓣膜置换后出现低心排、呼吸衰竭以及肾衰竭，经呼吸机辅助呼吸、肾脏持续替代治疗1月后好转，但4月后死于感染性心内膜炎。其余17例术后经过顺利，复查心脏超声显示三尖瓣跨瓣压差均＜10mmHg，术前三系降低者术后恢复正常。随访1～40月，17例患者均存活，心功能Ⅰ～Ⅱ级。

2 术后护理

2.1 循环系统护理

2.1.1 维持有效血循环 行三瓣膜置换患者因长期存在心功能不全，术中心肌缺血再灌注损伤、术后大量利尿等因素均可使血流动力学不稳定，低心排综合征是重症瓣膜病术后常见并发症和死亡原因之一［2］，因此维持有效血循环可预防低心排的发生，控制心律失常。术后持续心电监护，动态观察心率、动脉血压、肺动脉压、中心静脉压及肺动脉楔压、心排血量等血流动力学指标的变化，为治疗和护理提供重要的参考指标；按医嘱使用一定量的正性肌力药物，如多巴胺、肾上腺素，并根据病情予少量血管扩张剂如硝普钠，增强心肌收缩力，降低心脏前后负荷，改善体循环、肺循环和心脏功能，所有血管活性药物均由深静脉单独通路泵入，避免与其他药物同路，不同种类的血管活性药物不能由1条静脉通路同时泵入，药物提前30min配置，并以泵对泵的方式更换，使用血管活性药物时，密切观察患者对泵入药物的反应及血流动力学指标的变化。本组患者发生低心排1例，经应用小剂量硝普钠、提升血压、积极处理高热和四肢保暖后病情好转。

2.1.2 加强心电图监测 通过心电图监测可以及时发现心律失常。注意观察心电图波形是否正常，发现异常且分辨不清其性质时，及时报告医生并做床旁心电图。本组4例快速房颤应用乙胺碘呋酮后好转，其中2例转为窦性心律。

2.2 维持水及电解质平衡

2.2.1 严格控制液体入量 术前长期强心利尿或心肾功能不全、术后利尿等因素易致水、电解质紊乱。正确记录每小时输液量、心包纵隔引流量、尿量及24h出入量，维持尿量＞1ml／（kg·h），如尿量＜0.5ml／（kg·h），立即报告医生采取措施；术后3d内在保持血流动力学稳定的前提下，严格控制液体入量及速度，一般为1～2ml／（kg·h），保持出入量负平衡，以减轻心脏负担，补液速度不能太快，避免单位时间内输入大量液体，加重心脏负担。本组患者每日液体入量控制在1500ml以内，未发生异常情况。

2.2.2 防止低血钾 一般维持患者血清钾浓度在4.5～5.0mmol／L，通常术后给予2%补钾液，选择深静脉微泵匀速补钾，每4～6h复查电解质1次，根据结果及尿量补钾，对难以纠正的低血钾予同时补镁。本组2例患者出现顽固性低钾，经微泵泵入钾、镁后获改善。

2.3 呼吸系统护理 术后常规经口气管插管接呼吸机辅助通气，妥善固定气管导管，每班记录导管置入深度和气囊的压力，听诊双肺呼吸音是否对称，每日摄胸片了解插管深度及心肺情况；观察呼吸的频率、节律，每4～6h监测动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数；由于患者术前心功能差，存在不同程度的肺动脉高压，因此给患者充分镇静、适当过度通气、按需吸痰，吸痰前后予100%纯氧吸入，吸痰前中后给予膨肺，可以改善低氧，促进肺复张，膨肺时注意手法，膨肺的频率、潮气量根据患者年龄的生理值决定，避免引起气压伤［3］；病情平稳及时拔出气管导管，指导患者正确咳嗽、咳痰方法，加强气道湿化，氧气雾化吸入3次／d，加强体疗，对部分氧合或呼吸功能差的患者给予无创正压通气。本组除1例死亡患者呼吸机辅助呼吸1月外，其他患者术后呼吸机辅助呼吸12～35h，5例拔出气管导管后即予无创正压通气，无2次气管插管。

2.4 引流管护理 保持引流管通畅，定时挤压引流管；密切观察引流液的色、量及性状，引流液突然减少，注意有无心包填塞征象，引流液持续3h＞200ml／h，考虑进行性出血可能，及时报告医生，必要时行2次开胸止血，并做好手术的相关准备。本组2例患者心包纵隔引流管引流液呈血性，且量持续增多，行2次开胸止血，患者转危为安。

2.5 营养支持 术后加强营养支持，对纠正低蛋白血症、改善心功能、防止呼吸肌疲劳、改善呼吸做功有很大帮助。拔除气管导管4h后无2次插管可能的患者给予少量温开水，无呛咳后鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的低盐饮食，少量多餐，饮食多样化，以增加患者的食欲，并加强口腔护理；术后24h不能拔气管导管者，常规留置胃管鼻饲匀浆膳或经静脉补充营养。

2.6 抗凝治疗护理 术后次日给予口服或鼻饲华法令抗凝，首剂5mg，每日监测出凝血时间，维持凝血酶原国际标准化比值（INR ）1.8～2.5；用药期间观察有无出血倾向，注意有无鼻出血、皮肤轻微碰撞即出现淤斑、女性月经量增多、黑便等［4］。本组患者住院期间无抗凝过量情况发生。

2.7 心理护理 患者由于疾病、疼痛及环境等因素影响，容易出现焦虑、恐惧、悲观等情绪。因此为患者营造安静的休养环境，将各种仪器音量调至最低，减少对患者的不良刺激；加强与患者沟通，包括环境介绍、疾病的发展阶段及该阶段患者的配合事项等，增加患者的安全感和自信心。

2.8 出院指导 保持情绪稳定，保证充足睡眠，生活有规律，功能锻炼应遵循循序渐进的原则，多进行有氧运动，避免剧烈活动，防止过度疲劳；进食清淡、易消化饮食，营养均衡，避免暴饮暴食或过分忌食，忌烟酒；少食富含维生素K的食物，以免影响华法令的抗凝作用，如菠菜、番茄、鲜豌豆、猪肝、水果等；正确服用强心、利尿及抗凝药物，并告知相关药物的作用及副作用；每2周门诊随访，出现异常情况及时就诊［5］。

3 小 结

重症心脏瓣膜病由于伴有严重心功能衰退，术后并发症多，因此对护理要求高。术后护理重点为密切观察心电图及血流动力学变化，维持有效循环，严格控制24h出入量，保持水、电解质及酸碱平衡，加强引流管护理，重视营养支持、心理护理，做好抗凝治疗护理，可减少患者死亡率，缩短住院时间，改善患者术后生活质量。

［1］张郁林，刘志勇，王冲，等.重症心脏瓣膜病外科手术治疗53例临床分析［J］.现代医学，2005，6（3）：189－190.

［2］能荣生，刘邕波，邓盛.瓣膜置换术治疗重症心脏瓣膜病的外科治疗（附102例报告）［J］.山东医药，2008，48（15）：57.

［3］郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：99.

［4］徐宏耀，吴信.心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社，2003：155－158.

［5］谢俊琴.联合瓣膜病瓣膜置换术后的观察与护理［J］.护理实践与研究，2010，7（2）：70.