综合护理干预对椎管内麻醉术后应用自控镇痛泵患者尿潴留的影响

方祝英，陈立萍，畅英才

（杭州市萧山区第二人民医院，浙江 杭州 311241）

尿潴留是椎管内麻醉术后使用自控镇痛泵（PCA）患者常见的并发症之一，是指手术后8h内患者不能排尿而膀胱尿量＞600ml［1］，或者患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量＞100ml［2］。Ringdal等［3］研究发现，39%的术后患者不能自行排尿，手术后尿潴留发生率高达44%。据本院2009年资料统计，椎管内麻醉术后使用PCA患者106例，发生尿潴留26例，占24.5%。临床常采用导尿术解除尿潴留，既增加上行感染机会，又增加患者的痛苦及经济负担。2010年1月至2012年1月，本院骨科对113例行椎管内麻醉术后使用PCA患者进行综合护理干预，以预防术后尿潴留的发生，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 排除语言障碍、泌尿系统疾病、脊髓损伤患者。选取接受腰麻、硬膜外联合麻醉手术及术后使用PCA患者113例，男68例，女45例；年龄12～69岁，平均年龄（41.7±12.6）岁；下肢骨折内固定术80例，下肢挫裂伤清创缝合术13例，小腿血肿清除术11例，腘窝囊肿切除术9例。

1.2 干预方法

1.2.1 术前心理疏导 根据患者的心理状态进行心理疏导，并用通俗的语言讲解手术的必要性及注意事项，告知尿潴留的原因及预防方法，缓解患者紧张情绪，消除顾虑。

1.2.2 术前排尿训练 术前训练床上排尿2次，男性用尿壶或男性接尿器，女性用便盆或女性简易接尿器（500ml塑料饮品瓶剪制而成）［4］。

1.2.3 术中及术后控制输液滴速 在患者生命体征平稳的情况下，控制术中、术后的输液滴速，以40～60gtt／min为宜，防止尿液生成过快、麻醉作用尚未减退而患者膀胱已过度充盈，患者第1次排尿后加快输液速度。

1.2.4 早期夹闭镇痛泵 术毕即由手术护士夹闭硬膜外镇痛泵1h，减少镇痛药物对膀胱的抑制作用。

1.2.5 及时督促患者排尿 术后患者返回病房3h内，护士及时督促患者排尿。评估患者下肢麻木情况，若双下肢麻木感减轻，并能抬离床面，说明麻醉对排尿的抑制作用已明显减轻，可协助患者排尿。

1.2.6 尿潴留护理 患者发生尿潴留后，采用腹部按摩、热敷、听流水声等诱导排尿，无效者开塞露40ml经肛门注入诱导排尿［5］，仍无效者在无菌操作下导尿。

1.3 观察指标 观察患者术后排尿情况，以术后第1次排尿的时间及相关症状作为观察指标［6］。显效：术后3～5h排尿，且排尿顺畅；有效：术后5～8h内能少量多次排尿，但排尿不畅、尿不尽；无效：经诱导排尿，术后8h仍不能自行排尿而膀胱区膨涨，必须导尿。运用NRS评分法［7］评估术后疼痛程度，以显示实施措施的安全性及可行性。

1.4 统计学方法 采用百分率。

2 结 果

113例经综合护理干预，术后排尿显效78例、有效24例，自行排尿率90.27%，发生尿潴留11例，发生率9.73%，与文献报道及本院2009年资料尿潴留的发生率比较明显下降；患者术后2h镇痛有效率为87.61%，与本院2009年的83.02%比较，x2＝0.924，P＝0.336。

3 讨 论

3.1 椎管内麻醉术后引起尿潴留的因素 除了麻醉［8］、手术、创伤、个体差异、心理等因素，椎管内麻醉后尿潴留的发生还与下列因素有关。

3.1.1 排尿时机与输液量 因麻醉的影响，患者对尿意、尿急等不适感明显降低，影响患者主动排尿意念，等麻醉作用消失恢复尿意时，膀胱往往已充盈过度；如果术后输液量不加以控制，肾脏生成尿液加快，更加重膀胱平滑肌肌纤维过度扩张，形成无张力性膀胱而不能自解。

3.1.2 使用镇痛剂 良好的术后镇痛能减少应激反应、加快机体恢复，PCA被作为术后镇痛首选方法。但PCA所用药物芬太尼为阿片类药物，在麻醉的基础上加强了抑制中枢神经系统的作用，进一步降低了神经反射，干扰生理性排尿功能，从而增加了尿潴留的发生［9］。

3.2 综合护理干预措施的必要性与可行性 本文综合护理干预措施中充分考虑了输液量、镇痛剂、排尿时机与发生尿潴留的相关性，从而改进护理措施，提高了患者自主排尿的功能。

3.2.1 利用最佳排尿时机 避免膀胱过度膨胀就要使患者在膀胱未完全充盈前排尿，陆烈红等研究发现［10］，最佳排尿时间是术后3～5h。本组术前进行床上排尿训练，术后3h内协助患者床上排尿，护士做到耐心解释，使患者在精神松弛状态下完成术后首次排尿任务，113例中，自行排尿102例，占90.27%。

3.2.2 控制输液量可避免膀胱过度膨胀 防止患者在麻醉作用消失、排尿反射苏醒前膀胱过度膨胀的方法是减少术中、术后早期的输液量。李晓光［6］研究发现尿潴留的发生和术中、术后输液滴速均相关，术中输液量＜（480.50±258.47）ml、术后5h输液量＜（836.11±470.23）ml能显著减少尿潴留的发生。本组术中及术后控制输液滴速在40～60gtt／min，减少了输液量，从而减少了尿液的生成，避免第1次排尿前膀胱过度膨胀，在第1次排尿后再加快输液速度。由于术后麻醉苏醒时间一般为1～2h，对术前、术中血压平稳的患者，此段时间控制输液滴速不会引起患者明显的血压波动。

3.2.3 早期夹闭镇痛泵可解除镇痛药对膀胱的作用 传统护理常规是术后即开放镇痛泵直至使用完毕拔除，考虑的是持续镇痛，对镇痛泵引起的尿潴留一般采取导尿处理。赛咏梅等［11］研究发现，术后镇痛泵夹闭1～2h即可解除药物对膀胱的作用，使患者自行排尿。由于术后麻醉药物在体内尚维持一定的浓度，不会马上被完全代谢，早期夹闭镇痛泵一般不影响镇痛效果。经观察，本组患者术后2h镇痛有效率为87.61%，与2009年的镇痛有效率83.02%比较，无显著差异；14例患者镇痛不满意，按压镇痛泵加量仍疼痛明显，遵医嘱予强痛定针100mg肌内注射30min后缓解，这可能与患者对疼痛敏感有关。

3.3 综合护理中的注意事项 采用综合护理干预时必须重视基础护理，尤其是术前1h排空膀胱，避免术后综合干预措施尚未实施前已发生尿潴留；术后慢速输液必须在患者生命体征平稳的情况下实施，部分外伤患者病情复杂，对于术前、术中有明显心率、血压变化的患者仍根据病情调整输液滴速；患者对疼痛的敏感程度存在个体差异，对疼痛特别敏感的患者可缩短夹闭镇痛泵时间，以增加患者的舒适度。

［1］Pavlin DJ，Pavlin EG，Fitzgibbon DR，et al.Management of bladder function after outpatient surgery［J］.Anesthesiology，1999，91（1）：42－50.

［2］Boulis NM，Mian FS，Rodriguez D，et al.Urinary following routine neurosurgical spine procedures［J］.Surg Neurol，2001，55（1）：23－27.

［3］Ringdal M，Borg B，Hellstrom AL.A survey on incidence and factors that may influence first postoperative urination［J］.Urol Nurs，2003，23（5）：341－346.

［4］陈筱珊.介绍一种简易女性接尿器［J］.青海医药杂志，2006，36（10）：15.

［5］贺晓红.开塞露在妇产科手术患者术后尿潴留中的应用［J］.护理与康复，2007，6（3）：183.

［6］李晓光.补液量与肛门直肠术后尿潴留的相关性［J］.解放军护理杂志，2007，24（9B）：44－45.

［7］姜安丽.新编护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2006：255.

［8］邵红霞，张燕萍.肛门和直肠手术后尿潴留的原因分析及护理对策［J］.护理与康复，2006，5（6）：455.

［9］沈曲，李峥.术后尿潴留的预防及护理进展［J］.中华护理杂志，2005，40（3）：223－225.

［10］陆烈红，叶家薇，邹瑞芳.自控镇痛病人发生尿潴留的相关因素分析与对策［J］.中华护理杂志，2002，37（2）：123－127.

［11］赛咏梅，赵锦秀，王洪仙.骨折术后使用硬膜外镇痛泵病人排尿的护理干预［J］.中国中医骨伤杂志，2008，16（7）：62.