微创小切口治疗大隐静脉曲张及其并发瘀积性溃疡121例疗效分析

郭清旭，赵克强，张贵富，杨立国，张 军

（北京军区总医院血管外科，北京 100700）

微创小切口治疗大隐静脉曲张及其并发瘀积性溃疡121例疗效分析

郭清旭，赵克强，张贵富*，杨立国，张 军

（北京军区总医院血管外科，北京 100700）

目的观察微创手术治疗大隐静脉曲张及其并发瘀积性溃疡的疗效。方法对大隐静脉曲张并发静脉瘀积性溃疡患者121例采用常规剥脱大隐静脉主干，微创小切口行溃疡周围交通支结扎及局部浅静脉缝扎处理。结果在121例患者中，术后随访117例，随访率96.7%，平均随访时间2.5年，曲张静脉未见复发，溃疡结痂、愈合，疗效满意。结论通过微创小切口手术治疗有效地解决了曲张静脉及其所伴随的静脉性溃疡，术后恢复快，复发率低，适合于静脉曲张并发瘀积性溃疡的治疗，能有效防止瘀积性溃疡的反复发作。

静脉曲张溃疡；下肢；治疗结果

静脉瘀积性皮炎、溃疡是下肢浅静脉曲张的常见并发症，因其慢性病程、反复发作，严重影响患者的身心健康，既往对于静脉瘀积性溃疡常采取非手术换药，而换药时间长，溃疡易反复发作，故此方法已被大多临床医生弃用。我科采用大隐静脉常规剥脱术及微创小切口治疗下肢静脉曲张及其并发瘀积性溃疡患者121例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科2005年3月—2010年12月收治的大隐静脉曲张并发静脉瘀积溃疡患者121例，男性87例，女性34例，年龄34～75岁，平均52.3岁，病程6周～15年；溃疡面积1～2cm× 5.0～3cm；Ⅰ度溃疡109例，Ⅱ度溃疡12例，患肢均存在中、重度下肢静脉曲张。血管多普勒超声检查示，均存在大隐静脉中、重度反流（瓣膜功能不全），膝下交通支静脉重度反流。

1.2 手术前准备：术前常规检查，行下肢静脉超声检查，立位标记出下肢曲张静脉等，并应用多普勒超声标记膝下交通支及溃疡周边交通支静脉，大隐静脉汇入部。下肢深静脉超声检查若无下肢深静脉病变者则有手术指征，若合并有下肢深静脉病变的患者不能手术［1］。

1.3 麻醉选择：常规采用硬膜外麻醉或腰麻，对有腰椎疾病或1周内口服阿司匹林的患者可选择全身麻醉。

1.4 手术方法：患者取平卧位，患肢碘酒消毒（2遍）、酒精脱碘（3遍），溃疡处行碘伏消毒，于腹股沟韧带下方1cm处，股动脉搏动点内侧平行于腹股沟韧带一斜行切口长约3cm，剪开浅筋膜后于脂肪层中游离大隐静脉主干，切断并结扎各个属支，距汇入股静脉部下方0.5cm处切断大隐静脉主干，近心端7号线结扎，4号线缝扎，完成高位结扎，于内踝偏足背侧取一横向切口，游离切断大隐静脉起始部，远心端7号线结扎，近心端顺向（静脉瓣方向）插入静脉剥脱导管，由上向下剥脱大隐静脉主干，如寻找大隐静脉主干有困难或剥脱器推进有困难者可采用顺逆行结合法抽剥大隐静脉主干［2］，主干剥除后使用肾上腺素盐水冲洗隧道（1∶500），挤出凝血块后压迫隧道止血，术前多普勒超声定位下明确下肢病变的深浅静脉交通支行结扎处理。瘀积性溃疡的处理，在溃疡周边正常皮肤多处行0.5cm切口，游离筋膜下交通支，行结扎处理，若溃疡周围皮肤条件差则行曲张静脉7号线连带皮肤缝扎，各切口用可吸收线作皮内缝合。

1.5 术后处理：术后6h（麻醉恢复后）下床适量活动预防深静脉血栓形成，术后给予抗生素预防性抗感染治疗，低分子右旋糖酐祛聚治疗，活血消肿药物改善循环治疗，术后3d常规换药，拆除膝上弹力绷带及加压棉垫，术后2周完全拆除弹力绷带，并拆除溃疡周边缝线，改佩戴医用弹力袜继续防治患肢肿胀。

2 结 果

2.1 手术效果：本组121例肢体中，手术时间平均41min，所有患者术后下肢曲张的浅静脉均消失，下肢疲劳、沉重不适症状缓解或消失，皮肤破溃处分泌物明显减少，溃疡创面干燥，结痂形成，溃疡愈合。术后患者出现抽剥隧道皮下瘀血32例，程度轻微，无明显不适，于术后2周内自行吸收，隐神经损伤（小腿内踝区皮肤麻木感）7例（0.58%），无切口感染及下肢深静脉血栓形成。

2.2 术后随访情况：在121例患者中，随访117例，随访时间12～36个月，全部患者下肢静脉曲张消失，小腿超声复查未再见有交通支静脉反流。隐神经损伤7例患者术后3个月内小腿麻木症状逐渐减轻至消失。溃疡在术后1～6周完全愈合，未出现溃疡复发，小腿皮肤色素沉着已于术后明显减轻甚至消失。

3 讨 论

3.1 病因和发病机制：大隐静脉曲张是血管外科常见疾病之一，其发病机制尚未完全阐明，静脉壁的弹性减弱、静脉瓣膜功能不全、静脉的长期高灌注压等，均被认为是静脉曲张发生发展的重要病理因素［3］。下肢静脉瘀积性溃疡是大隐静脉曲张5～6期常见并发症，其发病机制主要为静脉血液回流不畅或倒灌导致曲张静脉的高灌注压，进而导致局部皮肤营养障碍造成局部皮肤破损、感染，造成下肢静脉高灌注压的原因有浅静脉、交通支静脉、深静脉血液返流、血栓形成后遗效应、髂静脉受压综合征等，下肢静脉的长期高灌注压，导致炎性细胞的激活、浸润，产生炎症介质，进而对局部组织造成损伤是其主要的发病机制［4］，所以消除各种原因所致的下肢静脉的高灌注压，可达到对瘀积性皮炎、溃疡的治疗作用。

3.2 同其他术式对比：随着近年来各外科领域手术微创化趋势，下肢静脉曲张的治疗也有一些其他微创治疗的方法，激光疗法、射频治疗、大隐静脉主干硬化剂治疗等［5-6］，但是现行的微创技术多有一定的弊端，激光炎性闭合术、射频电凝闭合术和冷冻闭合术的共同点都是避免了大隐静脉抽剥，故其复发的几率有所增加［7］。目前的循证医学认为，手术治疗是临床上治疗大隐静脉曲张的首选［8-9］，不仅能根治原发的曲张静脉，而且对其并发的皮肤溃疡、色素沉着等静脉瘀积性皮炎也起到根治作用。下肢浅静脉曲张并发瘀积性溃疡的处理方法包括患处长期换药、大隐静脉主干切除，而单纯的局部换药治疗无法从根本上解决皮肤破溃，溃疡不易愈合，易反复性发作；而单纯大隐静脉主干剥除只处理主干，只能部分减轻溃疡周边静脉血液瘀滞问题。我们将大隐静脉主干剥脱后于溃疡周边正常皮肤作多点入路，于筋膜下找出预先采用多普勒超声标记的病变血管（深浅静脉交通支），并进行有效结扎，溃疡周围皮肤条件差则行曲张静脉7号线连带皮肤缝扎，皮肤条件尚可处行曲张浅静脉局部剥除术，从根本上解决由于静脉反流造成的局部皮肤营养障碍。对溃疡面积小、色素沉着轻处，亦可在色素沉着区外皮色正常处作小切口，潜行分离溃疡底部筋膜间隙，以扁桃体剥离器离断筋膜下交通支［10］。鉴于上述原因，手术治疗下肢浅静脉曲张是对那些通过非手术治疗不满意患者的主要治疗手段［11-12］。另外，对伴有小隐静脉曲张的患者应一并剥脱，对伴有皮肤溃疡并发感染的患者应先抗感染，待局部炎症控制后择期行手术治疗［13］。

3.3 此微创术式的优点：①静脉剥脱导管自大隐静脉起始部向上插入，方向与静脉瓣血液回流方向一致，易于顺利插入。②剥脱导管抵达大隐静脉汇入部时，可以指引找到大隐静脉主干位置，不致误伤股静脉，也不致将较粗的分支当成大隐静脉主干而致术后复发。③大隐静脉主干置入剥脱器后，采用弹力绷带加压包扎患肢，主干剥除后，隧道处于加压状态，使主干与小分支断裂处及静脉床减少出血，避免了隧道周边皮下大面积瘀血的发生。④因为术前检查已排除了深静脉瓣膜功能不全，并且在多普勒超声定位下明确下肢病变的深浅静脉交通支，于溃疡周边正常皮肤作多点入路，筋膜下找出标记的病变交通支，进行有效的结扎，溃疡周围皮肤条件差则行曲张静脉7号线连带皮肤缝扎，从根本上解决了由于静脉反流造成的局部皮肤营养障碍问题，对静脉瘀积性皮炎、溃疡，皮肤色素沉着等也起到根治的作用，故术后复发率低，保证了疗效。

［1］ SARIN S，SCURR JH，COLERIDGE-SMITH PD.Stripping of thelong saphenous vein in the treatment of primary varicoseveins［J］.Br JSurg，1994，81（10）：1455-1458.

［2］ 孙伟，金小果，王勋，顺逆行结合法抽剥大隐静脉300例疗效观察［J］.中国全科医学，2009，12（2）：148-149.

［3］ 李运辉，禇海波.下肢浅静脉曲张的病因病理学研究进展［J］.实用医药杂志，2008，25（7）：856-858.

［4］ SANDOR T.Pathomechanism of chronic venous insufficiency and leg ulcer［J］.Acta Physiol Hung，2004，91（2）：131-136.

［5］ BERGAN J，PASCARELLA L，MEKENAS L.Venous disorders：treatment with sclerosant foam［J］.JCardiovasc Surg（Torino），2006，47（1）：9-18.

［6］ 刘小平，温朝阳，郭伟，等.泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张34例报告［J］.中国实用外科杂志，2006，26（2）：136-137.

［7］ 叶志东，刘鹏，王非，等.下肢静脉曲张微创治疗的思考与评价［J］.中国实用外科杂志，2006，26（10）：755-756.

［8］ MICHAELS JA，BRAZIER JE，CAMPBELL WB，et al. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins［J］.Br JSurg，2006，93（2）：175-181.

［9］ DE MEDEIROS CA，LUCCAS GC.Comparison of endovenous treatment with an 810 nm laser versus conventional stripping of the great saphenous vein in patients with primary varicose veins［J］.Dermatol Surg，2005，31（12）：1685-1694.

［10］ 张喜成，田鹏，陈一尘，等.点状切口穿通支离断术治疗下肢静脉性溃疡［J］.中国普通外科杂志，2006，15（12）：956-957.

［11］ SCHOUTEN R，MOLLEN RM，KUIJPERS HC.A comparison between cryosurgery and conventional stripping in varicose vein surgery pericperative features and complications［J］.Ann Vasc Surg，2006，20（3）：306-311.

［12］ SYBRANDY JE，W ITTENS CHA.Initial experience in endovenous treatment of saphenous vein reflux［J］.JVasc Surg，2002，36（6）：1207-1212.

［13］ SCRIVEN JM，HARTSHORNE T，THRUSH AJ，et al.Role of saphenous vein surgery in the treatment of venousulceration［J］. Br JSurg，1998，85（6）：781-784.

（本文编辑：刘斯静）

R543.6

B

1007-3205（2012）07-0823-03

2012-01-12；

2012-04-16

郭清旭（1973-），男，河北巨鹿人，北京军区总医院主治医师，医学学士，从事血管外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.029