超声乳化白内障联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼的疗效分析

韩 瑶，韩 硕，程沛林，李雅琳，辛 杨

（1.河北医科大学第二医院眼科，河北石家庄 050000；2.河北医科大学基础医学院人体解剖学教研室，河北石家庄 050017）

超声乳化白内障联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼的疗效分析

韩 瑶1，韩 硕2，程沛林1，李雅琳1，辛 杨1

（1.河北医科大学第二医院眼科，河北石家庄 050000；2.河北医科大学基础医学院人体解剖学教研室，河北石家庄 050017）

目的探讨超声乳化白内障联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼的临床疗效。方法根据房角粘连情况将患眼分为A组（房角粘连关闭≤180°）72眼、B组（180°＜房角粘连关闭≤270°）106眼、C组（房角粘连关闭＞270°）60眼，均行超声乳化白内障联合房角分离术。术前及术后2年随访视力、眼压、裂隙灯、眼底、房角、视野并进行统计学分析。结果238眼中仅4眼视力无提高，无1例视力下降。3组术后眼压均较术前明显下降（P＜0.01），房角均不同程度开放。A、B组术后视野平均光敏度（mean sensitivity，MS）较术前显著性增高（P＜0.01），视野平均缺损（mean deviation，MD）较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组术后MS较术前有下降趋势，MD较术前提高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论对于原发性闭角型青光眼患者行超声乳化白内障联合房角分离术，能有效控制眼压，提高视力，保护视功能，手术并发症少，可作为原发性闭角型青光眼合并白内障患者安全有效的治疗选择。

青光眼，闭角型；白内障；超声乳化白内障吸除术

原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）的发病机制是眼球解剖结构异常导致房角粘连关闭、房水流出受阻，眼压升高。随着年龄增长及白内障的发展，晶状体吸水膨胀，厚度增加，使瞳孔阻滞加重，前房更浅，房角更窄，发病率增加。因此，解除晶状体因素的影响及房角粘连可从发病机制上有效地阻止PACG发生。采用超声乳化白内障吸除、人工晶体植入联合房角分离术治疗PACG合并白内障也在近年用于临床。本研究根据术前房角粘连关闭的范围不同，对PACG患者分组，并对该术式疗效进行分析，以期为手术治疗PACG合并白内障提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选择2006年1月—2009年6月我院收治的PACG患者162例（238眼），男性56例（96眼），女性106例（142眼），年龄41～76岁，平均（62.00±13.53）岁。明确诊断为PACG；均有不同程度晶状体混浊；药物或激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损。根据房角粘连情况将患眼分为A组（房角粘连关闭≤180°）72眼、B组（180°＜房角粘连关闭≤270°）106眼、C组（房角粘连关闭＞270°）60眼3组。

1.2 术前检查：①最佳矫正视力（国际标准远近视力表）；②眼压（非接触眼压计Topcon公司CT-60）；③人工晶状体度数；④房角镜检查并照相；⑤超声生物显微镜（zeiss-Humphery公司UBM-840）；⑥视野（OCTPOUS 101视野计）；⑦裂隙灯及眼底检查排除青光眼、白内障以外的眼部病变。

1.3 手术方法：球后麻醉或盐酸丙美卡因表面麻醉做透明角膜切口及侧切口，连续环形撕囊，充分水分离，美国AMO超声乳化仪进行晶体核乳化，囊袋内植入人工晶体。前房内在虹膜根部360°注入黏弹剂，用液压钝性分离房角，以直视下可见瞳孔缩小为度。吸净前房黏弹剂。卡巴胆碱缩瞳。确认切口水密后结膜下注射妥布霉素0.2m L和地塞米松2mg，结束手术。手术均由同一医师操作完成。

1.4 术后观察指标：①常规检查，术后第1天行裂隙灯检查角膜及前节，1周、1个月、6个月、12个月、24个月随访视力、眼压、裂隙灯、眼底。②房角检查，1个月、12个月、24个月房角镜及超声生物显微镜行房角检查。③视野，6个月、12个月、24个月随访视野平均光敏度术后视野平均光敏度（mean sensitivity，MS）、视野平均缺损（mean deviation，MD）值。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验；计算资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视力：238眼中仅4眼视力无提高，无1例视力下降。3组手术前后差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 术前术后裸眼视力比较Table 1 The com parison of the visual acuity before and after operation

2.2 眼压：A组术后眼压均较术前下降（P＜0.01），不同时相之间眼压差异无统计学意义（P＞0.05）。B组术后眼压均较术前明显下降（P＜0.01），1个月后眼压较1周时有降低并趋于稳定，不同时相之间眼压差异无统计学意义（P＞0.05），其中4例（3.78%）于术后12个月时眼压再次升高，使用降眼压药降至正常。C组术后眼压均较术前明显下降（P＜0.01），其中12眼（20%）眼压＞

21mmHg，这12眼均为慢性闭角型青光眼，9眼应用局部降眼压药点眼，眼压均制在21mmHg以下，但是停药后眼压仍然高于21mmHg。房角镜检查发现这9例患者7例房角仍然开放，2例房角大部分开放，而且也无睫状环阻滞，但眼压要在药物控制之下才能达到正常；另外3例患者应用局部及全身降眼压药眼压仍在21mmHg以上，房角镜检查发现部分房角黏连，大部分房角开放，最终行小梁切除术，眼压控制达到正常。其余患者多次复查眼压均正常。见表2。

2.3 房角变化：房角分离的238眼术后1个月房角镜及UBM检查房角均不同程度开放，周边虹膜前黏连基本消失。19眼小梁表面有散在的色素覆盖。术后1年未发现再次粘连及关闭（图1～4）。术后2年C组5例患者部分房角前黏连，范围＜180°。

图1 术前：房角关闭Figure 1 Preoperative：Closed angle

图2 术后：房角重新开放Figure 2 Postoperative：The re-opening angle

表2 术前术后眼压对比Table 2 The comparison of the intraocular pressure before and after operation

图3 术前房角镜检查证实房角关闭Figure 3 The angle is closed which is determined by gonioscopy before operation

图4 术后房角镜检查证实房角重新开放Figure 4 The angle is re-open which is determined by gonioscopy after operation

2.4 视野：视野复查资料完整的94眼，A组、B组术后视野MS较术前显著增高（P＜0.01），视野指数MD绝对值较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.01），表明术后视野光敏度提高，暗点变浅，视野好转。C组术后MS较术前有下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后视野指数MD绝对值较术前提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这些表明术后视野稳定，可能有恶化趋势。见表3。

表3 术前术后视野对比Tab le3 The com parison of the visual field before and after operation

2.5 并发症：无严重并发症，部分患者角膜轻度水肿、轻度后弹力层皱褶。前房浮游物随房角分离范围的增加而增多，4例患者出现前房少量出血，但均可1周内完全消失。未见脉络膜脱离、浅前房等并发症。

3 讨 论

闭角型青光眼在亚洲人群中的发病率很高，约占原发性青光眼的60%以上，多发于远视、短眼轴、浅前房、小角膜、窄房角、晶体相对较厚的群体。当年龄增加时，由于晶状体变厚、前移或瞳孔散大，前部组织拥挤更易导致瞳孔阻滞和虹膜周边前黏连的发生。研究［1］表明PACG中有93%患者其房角关闭机制中有瞳孔阻滞因素参与。随着对PACG发病机制研究的深入，晶状体因素在本病发病机制中的作用越来越受到重视。早在1945年，Guyton提出白内障摘除术可有效降低PACG的眼压。李林等［2］证实确实白内障摘除具有加深前房、解除瞳孔阻滞、开放房角、控制眼压、有效提高视力的作用。超声乳化白内障摘除降眼压的可能机制为：①超声乳化白内障吸除、人工晶状体植入术解除了晶状体引起的瞳孔阻滞因素。由于人工晶状体厚度明显小于自身晶状体，造成虹膜后退、前房加深，房角重新开放，有利于房水流出，降低眼压［3］。②在相对密闭环境中超声产生的高液流对房角的冲击作用，使部分关闭房角重新开放。③白内障摘除术中，房水中有一些炎性介质释放，如白细胞介素21、前列腺素等［4］，这些介质具有促进小梁网细胞外基质降解的作用，可增加房水流出速率。④人工晶状体植入术后可拉紧晶状体悬韧带、牵拉小梁网孔，从而增加房水流出量［5］。⑤房水分泌减少，葡萄膜巩膜途径外流增多［6］。因此，解除晶状体因素的影响可从发病机制上有效地阻止PACG的发生。但是，单纯白内障摘除降低眼压的作用有限。因为，此手术仅适用于早期的、房角黏连不严重的PACG的治疗。

本研究的手术方法——超声乳化白内障摘除联合房角分离治疗PACG结果表明：①降眼压效果佳，所有A组、96.22%B组和80%C组病例术后无需加用降眼压药物就能有效控制眼压，另外3.78%B组和20%C组病例术后眼压较术前明显下降，加用局部或全身降眼压药物亦能将眼压降至正常范围。②对眼的损伤小、术后并发症少。超乳联合房角分离手术比以往分开进行手术治疗青光眼、白内障具有如下优点，可以避免单纯抗青光眼手术后加快白内障的发展及视力下降，一次手术解决青光眼、白内障2个问题；在术后1周即恢复视力，炎症反应轻；术中组织损伤小，无需缝线，几乎无瘢痕形成，维持眼的正常解剖结构及生理功能；大大减少术后角膜散光改变。③降低手术费用，减轻患者痛苦。④缩短手术时间，降低手术难度，易于推广普及。

本研究的手术方法从2方面降低眼压：①晶状体的摘除，可彻底解除瞳孔阻滞，加深前房，在一定程度上开放关闭的房角，降低眼压。②黏弹剂直接注射到周边房角，使粘连关闭的房角最大程度重新开放，从而使功能小梁网恢复滤过功能，使房水排出量增加，降低PACG的眼压，比单纯超声乳化白内障摘除效果更显著［7］。因此，超声乳化白内障联合房角分离治疗PACG具有良好的临床应用前景。

但该手术方法治疗PACG少数病例降压效果不理想。本研究B组（3.78%）、C组（20%）术后虽然房角关闭象限重新开放，但眼压仍未得到有效控制，分析原因可能是小梁网与虹膜长期的反复摩擦或者粘连，已造成了小梁网的继发性损害［8］，使其丧失了功能性的滤过作用，房角分离术后，小梁功能不足以代偿房水的排出。对这部分患者，局部应用降眼压药物而眼压仍然难以控制时，可选择行小梁切除术。

［1］ 张磊，王强，雷宁玉，等.超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼的临床观察［J］.国际眼科杂志，2008，8（4）：742-744.

［2］ 李林，高晓唯，谢铃，等.超声乳化白内障吸除人工晶状体植入治疗恶性青光眼［J］.国际眼科杂志，2005，5（1）：99-101.

［3］ 梁远波，王宁利，乔利亚，等.对单纯白内障手术治疗合并白内障的闭角型青光眼的疗效评价［J］.中华眼科杂志，2004，40（11）：723-725.

［4］ DIESTELHORSTM，KRIEGLSTEINGK.Influence of cataract and posterior chamber lens implantation on the dynamics of the aqueous humor：prospective study in fluorophotometry［J］.J Fr Ophthalmol，1991，14（4）：255-259.

［5］ HANDA J，HENRY JC，KRUPIN T，et al.Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in patients with glaucoma［J］.Arch Ophthamol，1987，105（6）：765-769.

［6］ HARSHIK，HARASHI H，NAKAO F，et al.Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens imp lantation in eyes with glaucoma［J］.Ophthalmology，2000，107（4）：698-703.

［7］ 江利红，张靖华.原发性闭角型青光眼行超声乳化联合房角分离术后房角改变［J］.国际眼科杂志，2009，9（1）：152-153.

［8］ 刘少章，于纯智.363例原发性慢性闭角型青光眼的小梁组织学改变和临床病理分析［J］.中国实用眼科杂志，2003，21（5）：344-346.

（本文编辑：刘斯静）

ANALAYSISOF THE EFFECT OF PHACOEMULSIFICATION COMBINEDW ITH GONIOSYNECHIALYSIS OF PRIMARY ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA

HAN Yao1，HAN Shuo2，CHENG Peilin1，LIYalin1，XIN Yang1
（1.Department of Ophthalmology，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China；2.Department of Human Anatomy，the School of Basic Medical Sciences，HebeiMedical University，Shijiazhuang 050017，China）

ObjectiveTo explore the effectiveness of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for primary angle-closure glaucoma（PACG）.MethodsAccording to the situation of angle adhesion，the eyes were divided into group A（angle adhesion closed≤l80°）of 72 eyes，group B（180°＜angle adhesion closed≤270°）of 106 eyes and group C（angle adhesion close＞270°）of 60 eyes.All the patients were treated with phacoemulsification combined with goniosynechialysis.Visual acuity，intraocular pressure（IOP），slit lamp，retina，visual field，were oberseved before and after operation.ResultsVisual acuity in all cases were raised expect four eyes which visual acuity were not reduced after phacoemulsification combined with goniosynechialysis.IOP was significantly lowered after operation（P＜0.01）.Angle was open to varying degrees in 238 eyes after goniosynechialysis.The postoperativemean sensitivity（MS）of group A and group B were significantly increased compared with preoperation（P＜0.01），mean deviation（MD）were absolutely decreased compared with preoperation，there were statistical differences（P＜0.05）.MS had a downward trend and MD increased compared with the preoperation in group C，but had no statistical significance（P＞0.05）.ConclusionPhacoemulsification combined with goniosynechialysis is safe and effective to reduce IOP，complications and improves visual acuity in patientswith PACG.

glaucoma，angle-closure；phacoemulsification

R775.2

A

1007-3205（2012）07-0780-04

2011-12-13；

2012-05-07

河北省科学技术研究与发展计划项目（092061114D）

韩瑶（1954-），女，河北邯郸人，河北医科大学第二医院主任医师，医学学士，从事青光眼、白内障诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.013