10例心力衰竭合并肺栓塞病例分析

李 臻 吴保平

(河北省遵化市人民医院心内科 河北遵化 064200;①河北联合大学附属医院)

肺栓塞并不少见，由于临床表现缺乏特异性，常规检查手段又难以和其他疾病区别开来。能正确诊断和及时有效治疗者不及发病总人数的三分之一［1］。由于肺栓塞与心衰临床症状相似，故心衰合并肺栓塞者更容易漏诊与误诊。心衰合并肺栓塞是心衰预后不良的重要原因之一，造成心衰难以控制，有的甚至导致死亡。因此及时正确的对心衰合并肺栓塞进行诊断，可以改善心衰的症状和预后。

1 临床资料

2005年5月～2010年5月，在我科住院的心衰患者530例，为急性心衰或慢性心衰急性加重者。所有患者根据症状、体征，结合心脏彩超、胸片、BNP等检查而确诊。10例心衰合并肺栓塞患者中，冠心病5例，瓣膜性心脏病2例，扩张性心肌病2例，围生期心肌病1例。采取积极抗心衰治疗，但仍有呼吸困难，根据血气分析、心电图、心脏彩超、D－二聚体等检查，高度怀疑肺栓塞。其中有2例行心脏超声心动图检查直接发现肺动脉血栓，其余8例行肺动脉增强CT检查发现肺动脉血栓及时而确诊。

6例肺栓塞高危及中危患者有右室功能不全患者给予溶栓治疗，尿激酶150万单位，2小时静滴完。溶栓后给予低分子肝素5～7天、华发令抗凝治疗3～6个月。有1例经积极抢救无效死亡，5例明显好转;其余4例肺栓塞中危及低危患者给予低分子肝素5～7天、华发令抗凝治疗3～6个月，最后患者心衰纠正，无呼吸困难，效果较理想。

2 讨论

由于心衰与肺栓塞有很多症状和体征相似，因此心衰合并肺栓塞很容易漏诊和误诊。心衰患者易发生肺栓塞的易患因素［2］:心肌收缩力减弱、心搏量减低、扩张的心腔血液相对淤滞、局部室壁运动异常和并发心房纤颤;心力衰竭时长时间利尿或过度利尿引起体液丢失，使血液浓缩，血液粘滞度增高，同时使血小板易于沉积黏附于血管上而促使血栓形成。

对于心衰患者出现以下情况要高度怀疑肺栓塞并进行相关检查及时确诊:①对于慢性心力衰竭的患者，无常见的心衰诱因，突然出现呼吸困难。呼吸次数和心动过速增快是最常见的体征。②心衰患者经积极的抗心衰治疗，症状及体征未见好转，应疑为肺血栓栓塞(PTE)，尽早行有关检查。③心衰症状及体征减轻，但存在持续低氧。由于慢性心衰患者也可以出现肺动脉高压，故单纯心脏彩超很难诊断肺栓塞，如果与以前相比肺动脉压明显升高要高度怀疑肺栓塞，但如果心脏彩超直接发现肺动脉内有血栓也可以确诊;D－二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，小于50Ong/mL强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。但阳性尤其心衰患者无确诊价值，只能提供线索进一步行其他检查确诊。肺动脉增强CT扫描对于肺段以上的血栓有确诊价值，目前应作为诊断肺动脉栓塞的首选［3］。

3 预防

心衰患者发生血栓栓塞性并发症和深静脉血栓的风险增高，因此应积极采取措施进行预防，促进血液回流，防止血液淤滞导致高凝状态。鼓励患者适量活动，严重心力衰竭患者可先在床上活动四肢，适当抬高下肢，促进下肢血液回流，防止血液淤滞，病情改善后尽快下床活动。注意水、电解质平衡，避免体液丧失过多，引起血液浓缩。对栓塞的高危患者可短期应用低分子肝素或华发令长期抗凝治疗以预防血栓形成。

［1］ Goldhaber SZ Contemporary pulmonary embolism thrombolysis Chest，1995，107:45s－51s

［2］ 王 辰．肺栓塞［M］．北京:人民卫生出版社，2003．371

［3］ Teigen CL，Maus TP，sheedy PF，et al．Pulmonary EmbolismDiagnosis with contrasttrast－enhanced electron－beam CT and comnparimn with pulmonary angiography．Radiology，1998，194(2):313 －319