电休克治疗致迟发性谵妄状态临床分析

周芳珍 谢 炎 苏玉英

(广西壮族自治区南宁市第五人民医院精神内科 广西南宁 530001;①广西龙泉山医院门诊部)

电休克治疗是精神科常用的治疗手段之一，治疗各种精神障碍有效率达70%以上［1］。意识障碍(谵妄状态)是电休克治疗的严重不良反应之一，发生短暂性谵妄多见，可以自行恢复。发生迟发性谵妄虽少，但需及时得到诊断并终止电休克治疗。

1 资料与方法

1．1 病例选择 本组患者268例，其中男139例，女129例，年龄17～54岁，平均(32．02±15．30)岁;农民123例，工人 75例，其他70例;平均病期(4．20±1．52)年。出现迟发性谵妄32例，占11．94%。迟发性谵妄组中用药情况:氯氮平9例(中位数150 mg/d)，氯丙嗪7例(中位数250 mg/d)，舒必利(中位数600 mg/d)及奋乃静(中位数18 mg/d)各3例，利培酮(3 mg/d)及喹硫平(400 mg/d)、奥氮平(15 mg/d)、氟哌啶醇(12 mg/d)、硫利达嗪(15 0mg/d)各2例。联合用药17例(53．13%)。首次电休克治疗25例(78．13%)，既往曾用电休克治疗 8例(21．87%)。情感性精神病6例，精神分裂症16例，其他10例。有精神病家族史9例，无精神病家族史23例。合并上呼吸道感染、胃肠道疾病、糖尿病、甲亢等9例。

1．2 入组标准 ①电休克术后发生的迟发性谵妄的表现符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD－3)器质性意识障碍(如谵妄)诊断标准［2］;②采用谵妄量表－98修订版 (Delirium Scale－98－Repair，简称 DRS－R －98)进行评分，谵妄量表总分≥18分或严重程度分≥15分者［3］;排除其他意识障碍的器质性综合征。

1．3 临床表现

1．3．1 谵妄状态临床表现。①意识障碍32例:表现为意识朦胧、模糊，对时间、地点、人物定向等障碍等，对时间定向障碍明显。②感知觉障碍14例:错觉、片断性视幻觉或思维障碍、思维迟钝、思维不连贯等。③记忆力损害28例:包括理解困难、即刻记忆力下降、近记忆力下降、错记、遗忘等。④行为障碍32例:动作摸索、兴奋乱语或言语不连贯、行为无目的性、冲动伤人、毁物或紧张综合征，缄默不语、拒食、随地大小便等，症状呈波动性，夜间显著。④注意力障碍32例:注意力狭窄，不能理解发生在他周围的事或注意力涣散或减退等。⑤睡眠障碍32例:白天嗜睡9例。彻夜不眠21例，夜晚间断睡眠伴夜惊11例。均伴情绪障碍如焦虑、易激惹、紧张、恐惧、欣快等。

1．3．2 谵妄发生的时间。电休克术后1h内5例，术后1～6h 12例，术后6～12h 9例，术后12h以上6例。电休克治疗3次内发生者8例，3～6次内发生者21例，7次以后3例，平均4．9次。

1．4 辅助检查 血常规正常23例，白细胞总数稍高9例。血红蛋白低于100g/L者4例。血糖低于3．5mmol/L者及低钠血症及低钾血症各7例。头颅CT或磁共振检查:正常30例，异常2例(示轻度脑萎缩)。心电图改变:正常25例，T波低平5例，房性早搏2例。脑电图:正常7例，轻度异常23例，中度异常2例。

1．5 处理与转归 ①全部病例停用电休克治疗。②使用脱水剂如甘露醇治疗9例。③使用苯二氮䓬类12例。④对症治疗:输液、促脑代谢药物、营养支持及保护约束等。转归:(24～48)h谵妄症状消失者痊愈7例，(48～72)h痊愈19例，72小时以上者6例(最迟患者于第5天恢复)。8例恢复后再度使用电休克治疗，5例再次发生谵妄。

2 讨论

谵妄状态是急性脑综合征(ABS)的一种基本临床表现［4］，是指意识清晰度水平不同程度的降低，同时产生大量的错觉和幻觉［1］，可伴有情绪、行为、思维方面障碍以及理解困难、定向力丧失等，是综合因素所致。电休克治疗是让一定量的电流通过脑部，引起中枢神经系统癫痫样放电产生全身抽搐发作而达到治疗精神病的一种方法。改良的电休克治疗即无抽搐型电休克，是消除全身性痉挛(“无抽搐发作”)的电休克治疗，但术中仍可见到痉挛发作的细微指征。无论何种电休克治疗，只要中枢性全身痉挛持续30秒以上者，均有短暂的(约30秒)神志丧失、呼吸停止。当治疗结束后，呼吸很快恢复，紧接着出现短暂的谵妄(称癫痫发作后状态)，谵妄持续30秒至几分钟后即刻完全清醒或进入睡眠状态。凡治疗结束后谵妄于短时间内(一般5分钟之内)恢复，一旦恢复，意识一直正常者，称短暂性谵妄;而治疗结束后其癫痫发作后状态(即意识障碍)持续(超过15分钟以上)或醒复后在不同的时间段再度发生谵妄者，如持续1～2天或更长时间的意识障碍、定向障碍、错觉及幻觉等，称迟发性谵妄状态。电休克治疗引起迟发性谵妄的机理不详，可能与环境、个体素质、所使用的药物、患者的睡眠状况、躯体状况、精神因素等有关。谵妄可使得患者的脑部产生有害的自由基而损害大脑细胞，严重者危及生命，需及时处理。

本组谵妄的特点:①电休克治疗联合低效价抗精神病治疗如联合氯氮平、氯丙嗪常见。应避免使用低效价抗精神病［5］。联合多种药物治疗时多见，故治疗前3天应减量;锂盐合并电休克治疗时，加重锂盐对中枢神经系统的毒性作用易发生谵妄。②体内外环境失衡者易出现谵妄。如合并各种躯体疾病(甲亢、糖尿病、感冒、脑血管疾患、脑退行性疾患等)、饮食少、失眠、电解质失衡等时多见。③既往有脑部受伤史或脑电图异常者，易发生谵妄。既往有谵妄史，本疗程可再度出现谵妄。故对于个体素质敏感、耐受力不好者应避免电休克治疗。极个别强迫症的患者未使用精神药物情况下行电休克治疗也可出现谵妄，这可能与其个体素质有关。④既往有精神活性物质依赖者易发生谵妄。如长期吸食毒品、饮酒史多见;该类患者对精神药物耐受性差，电休克治疗改变大脑屏障的通透性，抗精神病药物的中枢性抗胆碱能不良反应加重的结果。⑤多发生于多次治疗后，谵妄未及时被发现，再次电休克治疗后谵妄症状加重、持续时间更长。

早期识别谵妄状态对预后非常重要。电休克治疗后不久出现下列症状，症状持续30分钟以上者提示存在迟发性谵妄的可能:①电休克治疗后意识障碍:如意识清晰度下降、意识朦胧、注意力涣散、思维反应迟钝等。②记忆力障碍:即刻或近记忆力下降，远记忆力相对正常。③定向力障碍伴有或不伴情绪障碍如烦躁不安、焦虑、过度敏感、易激惹等。④出现片断性的支离破碎的视幻觉、错觉。精神病本身的幻觉多为复合性听幻觉，无错觉。⑤新的症状出现:某些已经消失的精神症状术后再现者;或原有行为障碍加重;或出现新的行为障碍，伴朦胧状态;其精神症状呈昼轻夜重者。⑥睡眠－醒觉节律改变。白天可嗜睡，夜间严重失眠，或伴有鲜明梦境、摸索动作等。⑦易与电休克术后的短暂记忆力障碍相混淆。后者为逆行性遗忘或顺行性遗忘，即将一段时间内所发生的事情遗忘，而不是即刻记忆障碍，不伴有谵妄的其他症状如意识朦胧、行为动作刻板等。⑧易与抗精神病药物所致谵妄相混淆。药源性谵妄是药物的抗胆碱能不良反应所致的意识障碍，其于电休克治疗之前就存在，在服药或肌注后出现，患者能意识到症状与用药有关。两者均有类似抗胆碱能不良反应的症状，如颜面潮红、震颤、口干、瞳孔扩大、视物模糊、甚至坐立不安等。区别困难时首先要考虑电休克治疗导致谵妄的可能。

总之，电休克治疗后出现以意识混浊、意识范围狭窄、定向力障碍、思维不连贯、伴有精神运动性兴奋为特征者，即急性精神错乱状态者，以及谵妄量表(DRS－R－98)评分，谵妄量表总分≥18分或严重程度分≥15分者诊断为谵妄，及时停用电休克治疗，并对症治疗，大部分于72小时内恢复，预后良好。

［1］ 沈渔村．精神病学［M］．第5版．北京:人民卫生出版社，2009．176

［2］ 中国医学会精神分会．中国精神障碍分类与诊断标准［M］．第3版．济南:山东科学技术出版社，2001．58

［3］ 李 娟，邹义壮，冯 锋，等．谵妄评定方法修订及信度、效果测试［J］．临床精神医学杂志，2003，13(3):147

［4］ 于 欣．老年精神病学［M］．北京:北京大学医学出版社，2008．189－198

［5］ Breitbart W．A double － blind trial of haloperidol，chlorpromazine，and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients［J］．Am J Psychiatry，1996，153:231