经皮加压钢板和动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折

魏 威，赖 震，费 骏

经皮加压钢板和动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折

魏 威，赖 震，费 骏

目的:比较经皮加压钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的疗效。方法:将75例股骨转子间骨折患者前瞻性分为两组治疗，经皮加压钢板组（PCCP组）42例，动力髋螺钉组（DHS组）33例，比较两组手术时间、术后血红蛋白丢失量、骨折愈合时间、术后6个月及末次Harris评分。结果：PCCP组4例失访，38例平均随访（12.1±3.3）个月;DHS组3例失访,30例平均随访（13.4±3.6）个月，PCCP组手术时间、失血量、愈合时间、末次Harris评分显著优于DHS组（P＜0.05）。结论：相对于DHS而言，PCCP治疗股骨转子间骨折具有手术时间短、软组织剥离少、出血少、患者能早期活动等优点。

髋骨折；微创；骨折固定术；经皮加压钢板

股骨转子间骨折为最常见的髋部骨折，动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）具有加压和滑动双重功能,允许近端粉碎骨折块压缩,使骨折端自动靠拢并获得稳定性，但手术创伤大，术中失血多。Gotfried在DHS的基础上，研制出一种新型的微创钉板内固定系统—经皮加压钢板(percutaneous compression plating,PCCP)。初步临床疗效较为满意[1]。2008年4月—2010年7月,我们采用PCCP和DHS两种手术技术治疗股骨转子间骨折75例,报告如下。

1 一般资料

全组共75例前瞻性分为PCCP组42例，DHS组33例，两组一般资料无显著差异（见表1）。排除反转子骨折(AO/OTA 31.A3)，开放性骨折，病理性骨折，术中骨折闭合复位失败者，严重骨质疏松者，伤前髋关节功能障碍者。明确手术禁忌证。

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

例数年龄（岁）性别（男/女）骨折类型（A1/A2）PCCP组38 72.1±7.6 12/26 18/20 DHS组30 70±5.6 9/21 13/17

2 方法

2.1 手术方法 硬膜外麻醉，仰卧，透视下进行闭合复位。PCCP组于大转子斜坡向下作一长约15～20 mm的切口,将钢板自切口沿大转子斜坡向下滑动插入。于股骨外侧相应皮肤处作另一长约30 mm切口，安放钢板夹持钳,将钢板固定在股骨上。采用体外瞄准架，经第二切口依次安放股骨颈下位主钉、股骨侧三枚皮质钉和股骨颈上位主钉。DHS组自大转子偏远端做长约60～90 mm纵向切口，自股外侧肌后方分离直至骨折断端。借助导向器打入导针，将其置于正位相股骨头中下1/3处，侧位在股骨头正中。透视位置满意，沿导针打入主钉，并安装钢板螺钉。

2.2 术后处理 术后第1 d进行股四头肌等长收缩锻炼，主动活动踝关节及上肢。术后1周左右扶拐下地行走，复查正侧位片。2周后拆线。以后每隔4周复查X线，待骨折有愈合迹象开始部分负重。X线显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛为骨折愈合标准，开始患肢完全负重。

2.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后X线评定、髋关节功能，X线评定参照骨折复位的评定标准和骨折临床愈合的评定标准，髋关节功能参照Harris评分。

2.4 统计学处理 采用独立样本t检验，计数资料以率表示，计量资料以均值±标准差（±s）表示，四格表χ2进行比较分析。P＜0.05显示有显著的统计学意义。

3 结果

PCCP组失访4例，38例平均随访（12.1±3.3）个月；DHS组失访，30例平均随访（13.4±3.6）个月。手术切口均一期愈合，髋关节疼痛均明显好转，未发现切口感染、退钉、股骨头切割或坏死、髋关节内外翻畸形、下肢深静脉血栓等并发症。两组手术时间、术后血红蛋白丢失量、骨折愈合时间、术后6个月及末次Harris评分见表2。PCCP组显著优于DHS组（P＜0.05）。

表2 两组患者术后随访评估结果比较（±s）

表2 两组患者术后随访评估结果比较（±s）

注：与DHS组比较，aP＜0.05

手术时间（min）术后血红蛋白丢失量（g/L）骨折愈合时间(月)术后6个月Harris评分末次Harris评分PCCP组54.2±10.4a15.2±4.3a3.7±1.3a72.1±5.6a87.4±8.2a DHS组58.9±12.1 31.5±7.9 4.2±2.5 66.2±7.3 81.6±6.7

4 讨论

DHS因手术操作相对简单,仍是治疗股骨转子间骨折的主要手术方式之一。DHS的设计特点，通过控制性加压使骨折断端获得多角稳定性,同时保持良好的股骨颈干角。由于DHS具有动力性加压和静力性加压两种特性,对稳定性骨折可以早期离床负重活动，并且其主钉可在套筒内进行一定程度的滑动,以适应骨折愈合时不可避免的塌陷[2]。但在实施过程，往往需要广泛切开暴露骨折端进行复位，创伤大、手术时间相对较长、术中失血较多。而且在老年性患者，DHS主钉在头颈部的把持力下降,导致骨不愈合或畸形愈合。同时DHS的单一主钉也无有效的抗旋转作用,易产生骨折端旋转移位。PCCP系统由一块钢板、两枚股骨颈螺钉和三枚股骨干螺钉组成，钢板远端有一个45°的斜面，利用这个斜面可以剥离股骨表面软组织。钢板近端有2个较大的斜形孔，为自攻的股骨颈螺钉孔，钢板远部有3个股骨干锁钉孔。颈部螺钉与钢板之间仿照DHS系统，具有滑动性。与传统的DHS技术相比，PCCP具有以下手术优势：⑴钢板经皮微创插入，手术创伤小，术中出血少，局部和全身反应轻，术后疼痛轻，恢复快。⑵更具稳定、微创、安全性等优点，采取渐进性的、小直径钻头，避免了骨质的损害，防止骨外侧壁的破坏和降低骨折端塌陷的发生率。同时两个平行、相同直径的颈螺钉，按照提供的最佳颈干角进入股骨颈，双轴固定更能预防旋转的稳定性。伸缩式颈螺钉可控制骨折端的压缩，以及提供微动环境，促进骨折生长。颈螺钉套筒与PCCP钢板直接锁定，增强其整体稳定性。⑶骨折闭合复位，无需暴露骨折端。对周围软组织及骨膜破坏较小，能为骨折愈合提供良好条件[3]。

近期相关的临床对照研究，也证实了PCCP的技术优势。Peyser等[4]对263例股骨转子间骨折的患者分别采用PCCP与DHS治疗，发现PCCP组在住院与手术时间、术后并发症与输血量等方面，显著优于DHS组。Laufer Y等[5]也证实，PCCP组患者术后近期与远期功能恢复显著优于DHS组。也有研究证实，PCCP技术在手术时间、失血量、术后并发症、手术费用均明显低于髓内钉技术[6]。本次研究证实，对于老年性股骨转子间骨折的治疗，PCCP技术在手术时间、失血量、骨折愈合时间、术后功能恢复等方面均优于DHS，与先前的相关研究一致。

尽管PCCP较DHS在治疗老年性股骨转子间骨折有显著的优势，但仍有其应用局限性，其主要应用于能够闭合复位的股骨转子间骨折。目前PCCP的主要禁忌证包括：颈干角＜125°或＞140°者，在骨科牵引床和后侧复位器的辅助下无法完成闭合复位者，骨折过于粉碎难以固定者，严重的骨质疏松者。因此，在开展PCCP技术时应仔细选择患者，严格掌握手术适应证及禁忌证。

[1]Gotfried Y.The lateral trochanteric wall:a key element in therecon⁃struction of unstable pertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2004,425(8):82-86.

[2]Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of in⁃tertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2003,412 (7):184-188.

[3]陈滨,王钢,黎润先.经皮加压钢板微创内固定治疗股骨转子间骨折的初步体会并文献复习[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(3): 233-235.

[4]Peyser A,Weil Y,Brocke L,et al.Percutaneous compression plat⁃ing versus compression hip screw fixation for the treatment of inter⁃trochanteric hip fractures[J].Injury,2005,36(11):1343—1349.

[5]Laufer Y,Lahav M,Lenger R，et al.Functional recovery following pertrochanteric hip fractures fixated with the Dynamic Hip Screw vs.the percutaneous compression plate[J].Scientific World Jour⁃nal,2005,19(3):221-229.

[6]Giancola R,Antonini G,Delle Rose G,et al.Percutaneous com⁃pression plating versus gamma nail for the treatment of pertrochan⁃teric hip fractures[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2008,3(1): 9-14.

（收稿：2012-05-02 修回：2012-08-16）（责任编辑 韩 慧）

R683.42

A

1007-6948(2012)05-0508-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.027

浙江省中西医结合医院骨科（杭州310003）

赖 震，E-mail:laizhen76@163.com