全麻诱导用药对气管狭窄患者插管的影响

邵雪泉，占霖森，王之成，余功敏，潘中心，郑丽花，黄 莉

全麻诱导用药对气管狭窄患者插管的影响

邵雪泉，占霖森，王之成，余功敏，潘中心，郑丽花，黄 莉

目的：比较右美托咪啶-七氟烷、七氟烷复合瑞芬太尼麻醉诱导用于气管狭窄患者插管的效果。方法：气管狭窄需插管全麻的颈胸部手术患者40例，采用随机数字表法分为两组，DS组先静脉恒速泵输注右美托咪啶1 μg/kg，然后面罩吸入8%七氟烷；SR组面罩吸入七氟烷，睫毛反射消失时45 s内缓慢静脉注射瑞芬太尼2 μg/kg。采用Viby-Mogensen评分法评价气管插管条件。结果：与SR组相比，DS组咳嗽反射、肢体反应的满意率和气管插管首次成功率均升高；气管插管期间SR组有4例发生低血压、2例心动过缓，DS组无1例需提升血压和心率。结论：与瑞芬太尼比较，应用推荐剂量的右美托咪啶1 μg/ kg复合七氟烷麻醉诱导，能提供更好的插管条件，不良反应少，且可在维持自主呼吸下行气管插管。

吸入麻醉；右美托咪啶；气管内插管；气管狭窄

气管狭窄患者多采用清醒加表麻下插管[1]，仅靠局麻药物难以完全抑制插管所引起的应激反应。面罩吸入七氟烷复合2μg/kg瑞芬太尼可用于无肌松药条件下行快速诱导气管插管[2]，但瑞芬太尼对呼吸、循环功能有一定的抑制作用[3]。右美托咪啶为α2受体激动剂，具有镇静和镇痛作用，无呼吸抑制作用[4]，能较好地保持血流动力学稳定。2009年1月—2012年2月比较了右美托咪啶-七氟烷、七氟烷复合瑞芬太尼麻醉诱导用于气管狭窄患者插管的效果。

1 资料与方法

1.1 病例与分组 经医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择气管狭窄需行气管插管全麻的颈胸部手术患者40例，年龄26～79岁，ASA分级I～Ⅲ级，其中巨大甲状腺肿瘤32例，胸骨后甲状腺肿瘤6例，气管肿瘤2例。经颈胸X片或CT检查，气管均有不同程度的压迫变狭或移位变形。气管腔狭窄直径＜1.0 cm者，出现特殊的喘鸣音，并有不同程度的呼吸困难。直径＜0.5 cm的者，呈端坐呼吸，无法平卧，并出现典型的“三凹征”。采用随机数字表法分为右美托咪啶-七氟烷复合组（DS组）和七氟烷-瑞芬太尼组（SR组）。

1.2 麻醉方法 术前禁食8 h，禁饮4 h。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。开放静脉通道，连接惠普多功能监护仪监测ECG、HR、SpO2；使用2000Tm型脑电监测仪（AspecT公司，美国）监测脑电双频谱指数（Bis）。局麻下行挠动脉穿刺监测MAP。

麻醉诱导：DS组面罩吸氧（氧流量5 L/min），去氮，先静脉恒速泵输注右美托咪啶1μg/kg，输注时间为10 min；调节七氟烷挥发罐刻度至8%，预充呼吸环路30 s，面罩吸入8%七氟烷（批号11101732，上海恒瑞医药有限公司），并以每30 s递减2%，直至4%，关闭七氟烷挥发罐30 s后行气管插管。SR组七氟烷吸入浓度与方法同DS组，待患者睫毛反射消失时，45 s内缓慢静脉注射瑞芬太尼（批号1111001，湖北宜昌人福药业有限公司）2μg/kg，注射完毕后行气管插管。气管插管成功后，必要时借助纤支镜判断气管导管前端越过狭窄处，以避免正压通气后狭窄处完全闭塞。麻醉诱导过程中，若出现呼吸抑制（呼吸频率＜10次/min），即行手控辅助通气。发生心动过缓（HR＜50次/min），静注阿托品0.5 mg。发生低血压（MAP＜70 mmHg，1 mmHg=0.133 kpa），静注麻黄碱10 mg。必要时重复使用。

1.3 观察项目 采用Viby-Mogensen评分法[5]评价气管插管条件，评分标准见表1。记录各项满意的发生情况。详细记录麻醉诱导前（基础值）、睫毛反射消失（从开始吸入七氟烷到睫毛反射消失）时、气管插管前即刻和气管插管后即刻MAP、HR、SpO2和Bis值变化。

表1 气管插管条件的分级标准

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，不同时点间各项测定指标的比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组年龄、性别构成比、身高和体重、ASA分级、临床诊断、气管狭窄部位和狭窄程度比较，无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

两组喉镜置入、声带位置、声带运动的满意率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。DS组咳嗽反射、肢体反应的满意率和气管插管首次成功率明显高于SR组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者一般情况比较(n,±s)

表2 两组患者一般情况比较(n,±s)

组别DS组SR组性别构成（男/女）9/11 8/12年龄（岁）51±8 52±7身高（cm）166±7 164±8体重（kg）64±12 63±10 ASA分级构成（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）4/7/9 4/8/8气管狭窄部位（胸骨上/胸骨后）15/5 17/3气管狭窄(直径cm)程度(＞1/1.0～0.5/＜0.5）8/9/3 7/11/2

表3 两组患者气管插管条件满意率比较（%，n=20）

两组插管均成功，咳嗽反射和肢体反应均发生在气管插管置入或充气囊时，尤其是插入纤支镜判断气管导管是否越过狭窄处的过程中。在喉镜暴露时，无1例患者出现咳嗽或肢体反应。

两组基础值MAP、HR、SpO2和Bis比较差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉诱导期间各时点MAP、HR、SPO2和Bis值均显著低于基础值（P＜0.05）。与睫毛反射消失时相比，气管插管前即刻和气管插管后即刻MAP、HR、SPO2和Bis值降低（P＜0.05），气管插管期间SR组有发生低血压者4例，心动过缓者2例，DS组均无1例需用麻黄碱和阿托品治疗。气管插管后即刻，MAP、HR、SpO2和Bis值与气管插管前即刻比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。气管插管前、后维持Bis值40～55。见表4。

表4 两组患者各时点MAP、HR、SPO2和Bis变化(n=20,±s)

表4 两组患者各时点MAP、HR、SPO2和Bis变化(n=20,±s)

注：与基础值比较，aP＜0.05，与睫毛反射消失时比较，bP＜0.05与SR组比较，cP＜0.05

指标MAP（mmHg）HR SpO2（%）Bis值组别DS组SR组DS组SR组DS组SR组DS组SR组基础值90±10 89±9 88±8 87±10 97±2 98±2 94±4 94±6睫毛反射80±16a78±10 78±8a80±6a100±1 100±2 64±6a68±8a气管插管前即刻71±8a、b 67±10a、b 69±7a、b、c 59±10a、b 100±1 100±1 46±3a、b 48±7a、b气管插管后即刻70±8a、b 69±10a、b 69±10a、b 65±6a、b 98±2 97±3 46±6a、b 49±8a、b

3 讨论

巨大甲状腺肿瘤特别是胸骨后甲状腺肿瘤，容易压迫气管，麻醉诱导时给予肌松药，可导致面罩加压通气困难。因此，术前访视时应详细检查，充分了解疾病的性质、部位，有无对附近器官的侵害，特别是有无呼吸道梗阻。详细询问患者静卧时有无喘鸣，或能否平卧，及睡眠时呼吸状态。术前必须强调气管的三维CT成像和纤支镜检查，三维CT成像可以精确测量气道的狭窄程度，同时可以判断其狭窄气管周围的组织病变情况。纤维支气管镜检查可以明确气管狭窄的长度和直径，以及肿物的质地，表面附着的性质，肿物与气管壁的关系[6]。疑有气管移位时，应摄颈胸X线片，以明确气管受压程度和方向。

气管狭窄患者手术承受的麻醉风险，不是插管失败，而是插管成功前能否维持气道通畅，及充足的气体交换。既往我院选择清醒表麻下插管，患者较痛苦，需反复试插操作，患者难以接受，且成功率低。七氟烷有一定的肌松作用[7]，复合1μg/kg右美托咪啶能较好的维持呼吸驱动力，呼吸功能指标正常[8]。本研究证实，该药对呼吸的可控性优于瑞芬太尼，并能维持自主呼吸下行气管插管。插管深度宜根据气管受压的位置，可借助纤支镜判断，以导管最前端越过狭窄处为准，以确保术中气道通畅。

本研究显示，两组气管插管条件（喉镜置入、声带位置、声带活动）的满意率无差异，提示诱导用药均能较好地满足喉镜置入和声门暴露时所需条件，但气管插管时咳嗽反射和肢体反应发生率SR组明显高于DS组。预先静脉恒速泵输注右美托咪啶1μg/kg，能提高气管插管舒适度，且可提高首次气管插管的成功率。两组麻醉诱导至睫毛反射消失时，各时点MAP、HR均下降，SR组气管插管前即刻HR下降比DS组更明显，有4例发生低血压，2例发生心动过缓，提示单次使用瑞芬太尼剂量较大时，对循环功能有一定的抑制作用。DS组麻醉诱导后和气管插管前、后血流动力学虽有波动，但无1例用麻黄碱和阿托品提升血压和心率。预先恒速泵入右美托咪啶1μg/kg，不会加重七氟烷对循环功能的抑制作用。

Bis值可反映患者镇静深度。本研究中，两组麻醉诱导后至睫毛反射消失时，Bis值均低于基础值。与睫毛反射消失时相比，气管插管前、后即刻Bis值降低，气管插管前、后维持Bis值40～55。表明气管插管前，停止吸入七氟烷后，依然可维持气管插管前、后麻醉深度稳定。其原因可能与瑞芬太尼和七氟烷的协同作用，或与右美托咪啶的药理特性有关。

与瑞芬太尼比较，应用推荐剂量的右美托咪啶1ug/kg复合七氟烷麻醉诱导，能提供更好的插管条件，不良反应少，且可维持自主呼吸下行气管插管，更适合气管狭窄患者的麻醉诱导。

[1]王磊，邓晓明.下呼吸道通气困难[J].临床麻醉学，2010，26(3)：274-275.

[2]邵雪泉，潘中心，兰允平，等.七氟烷-咪达唑仑-瑞芬太尼麻醉诱导用于颈部制动患者无肌松药气管插管的可行性[J].中华麻醉学杂志，2010，30(12)：1435-1436.

[3]Servin FS,Billard V.Remifentanil and other opioids[J].Handb Exp Pharmacol,2008,(182):283-311.

[4]Mantz J,Josserand J,Hamada S.Dexmedetomidine:new insights[J].Eur J Anaesthesiol,2011,28(1):3-6.

[5]Viby-Mogensen J,Engbaek J,Eriksson LI,et al.Good clinical re⁃search practice(GCRP)in phamacodynamic studies of neuromuscu⁃lar blocking agents[J].Acta Anaesthesiol Scand,1996,40(1): 59-74.

[6]Rea F,Callegaro D,Loy M,et al.Benign tracheal and laryngotracheal stenosis：surgical treatment and results[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2002,22(3):352-356.

[7]盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学[M].第4版.北京：北京科学出版社，2009：117-119.

[8]Ramsay MA,Luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent[J].Anesthesiology,2004,101(3):787-790.

（收稿：2012-03-20 修回：2012-07-12）

（责任编辑 李文硕）

The Effect of general anesthesia with Medicine of Induction on Tracheal Stenosis Patients

SHAO

Xue-quan,ZHAN lin-sen,WANG Zhi-cheng,et al. Department of Anesthesiology,Quzhou people's hospital, Zhejiang,(324000).China

Objective Compared the effect of Dexmedetomidine-Sevoflurane and Sevoflurane-Remifentanil induction on the tracheal intubation for patients with tracheal stenosis. Method Forty patients,with tracheal stenosis and cervical or thoracic operation were randomly divided into two groups(n=20 each):Dexmedetomi⁃dine-evoflurane groups(DS)and Sevoflurane Remifentanil group(SR).Patients in Dexmedetomidine Sevoflurane groups(DS)were injected intravenously Dexmedetomidine by TCI,1μg/kg,then inhaled 8%Sevoflurane with mask,Patients in Sevoflurane-Remifentanil groups(SR)were inhaled Sevoflurane until eyelash reflection disap⁃peared,then injected intravenously remifentanyl 2μg/kg within 45s.Used Viby-Mogensen score to assess the intubation conditio. Results Compared with SR group,the incidence cough reflex,the satisfactory rate of body reaction and success rate of first tracheal intubation in the DS group was enhanced.During intubation,four patients had hypotension and two patients had bradyarrhythmia in SR group,but there was no patient in DS group. Conclusion Compared with remifentanyl,using Dexmedetomidine,1μg/kg,combined with Sevoflurane for induction offer better condition of intubation,fewer side effect and situation of maintaining spontaneous breath for intubation.

Inhalation anesthesia；dexmedetomidine；intratracheal intubation；tracheal stenosis

R971+.9

A

1007-6948(2012)05-0462-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.009

浙江省医药卫生科研基金项目（2010KYB140）；衢州市科技计划项目（20111063）

浙江省衢州市人民医院麻醉科（衢州 324000）

邵雪泉，E-mail:shaoxq57@163.com