基层糖尿病合并脑梗死患者的早期危险因素研究

王永清，周青霞，王风格，王岭东，王 丽，李莉敏，池海芝,李力佳

（1.河北省涞源县医院，河北 保定 074300；2.保定市第一中心医院，河北 保定 071000）

基层糖尿病合并脑梗死患者的早期危险因素研究

王永清1，周青霞1，王风格1，王岭东1，王 丽1，李莉敏1，池海芝2,李力佳2

（1.河北省涞源县医院，河北 保定 074300；2.保定市第一中心医院，河北 保定 071000）

目的 探讨糖尿病并发急性脑梗死患者发病的危险因素。方法 本课题组共选取2008年1月至2009年12月涞源县医院收治的脑梗死患者99例，依据其是否患有糖尿病分为治疗组（n=45）和对照组（n=54）。并就该课题分组对照进行临床分析。结论 糖尿病合并脑梗死是多种因素相互叠加作用的综合结果。早期控制和干预危险因素，可降低糖尿病并发急性脑梗死的发病率。

糖尿病；脑梗死；危险因素

糖尿病并发脑血管病是目前糖尿病患者致死、致残的主要原因之一，特别是糖尿病合并脑梗死的发病率远高于脑出血，已成为当前严重危害人类生命与健康的常见病多发病，并且呈逐年上升趋势，现将本课题组选取的脑梗死患者99例，分别进行了危险因素、血液动力学、颈部血管受损情况评估。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2008年1月至2009年12月年河北省涞源县医院收治的糖尿病并发脑梗死患者45例为治疗组，其中男32例，女13例；年龄35～79岁，平均58.00岁。与非糖尿病脑梗死患者54例作为非糖尿病脑梗死的对照组，其中男36例，女18例；年龄38～82岁，平均年龄61.17岁；两组发病时间均在14 d内。

1.2 实验室检查

1.2.1 两组患者入院后即测血压，次日早晨均测定空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。治疗组的收缩压（SP）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（HDL）显著升高；餐后2 h高血糖是其独立危险因素。

1.2.2 两组患者入院后3 d内空腹12 h以上，抽血监测血流变，测定全血黏度、血浆黏度、全血高切相对黏度、全血低切相对黏度、血细胞变形指数、红细胞压积、纤维蛋白原。治疗组全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原均明显高于对照组，提示高血糖能加重高血黏度，纤维蛋白原升高是促发脑梗死的一个重要因素。

1.2.3 两组患者入院后，72 h内行MRI检查，治疗组的血管病变以大脑中动脉（χ2=4.79，P＜0.05）、椎动脉（χ2=11.73，P＜0.01）较多，与对照组比较，有统计学意义。

1.2.4 两组患者入院72 h内行彩色多普勒检查，了解是否有颈动脉斑块形成, 治疗组以2级狭窄（χ2=3.68，P＜0.05）、3级狭窄多见（χ2=5.33，P＜0.05），与对照组比较，有统计学意义。治疗组与对照组颈动脉斑块病变发生率比较，治疗组颈动脉斑块病变发生率高,有统计学意义。

1.2.5 治疗及转归 治疗组除给予降糖药物或降血糖（血糖控制在8 mmol/L以下）外，两组均给予降颅压、脑细胞活化剂，无禁忌证者给予抗血小板、抗凝、降纤、对症、支持治疗；其中3例治疗无效死亡（2例为急性复发性多发脑梗死，1例为脑干大面积梗死），余患者均好转出院。

2 讨论

糖尿病是脑血管病发病的独立危险因素，糖尿病患者合并脑血管病发生率较非糖尿病者高2～6倍，已有文献报道糖尿病患者约25%死于脑血管病，目前国内流行病学对糖尿病合并脑血管病调查显示，缺血性脑血管病占89.1%。糖尿病合并脑梗死的头颅MRI特点：以基底节区、多发性、腔隙性梗塞为其特点。糖尿病脑血管病发病机制至今尚未明确，目前认为可能是多种不良因素相互重叠作用的综合结果。一般认为大、中、小脑动脉的粥样硬化，糖尿病直接加速脑小动脉粥样硬化的进程，原因如下：

2.1 高血糖

首先，国内外许多报道均表明糖尿病合并急性脑梗死患者临床症状的轻重及病情转归与入院时血糖水平的高低有直接关系，李志平等[1]发现：脑梗死患者入院时血糖越高，神经功能缺损越差，临床症状也越重。高血糖导致脑梗死病情加重和预后不良的机制可能包括以下几方面：（1）糖尿病存在弥漫性血管病变及高血液黏稠度，当血糖明显升高导致渗透性利尿脱水时，血液粘稠度增高更明显，使梗死灶进一步扩大。（2）也有研究认为[2]：血糖升高可加重脑梗死患者的脑水肿，引起星形细胞酸中毒，脑细胞内Na＋、Cl－、Ca＋＋增加，K＋降低，HCO－、Cl－、乳酸等在脑细胞内外分布不均，使脑细胞通透性增加，膜电位不稳定，无氧代谢增加，乳酸堆积增多造成严重的乳酸中毒，进一步抑制线粒体能量的产生，引起细胞能量耗竭，对神经元产生直接毒性。（3）一旦出现脑梗死，梗死灶及其周围半暗带区出现缺血、缺氧，高血糖为糖酵解提供大量产物，加重乳酸中毒，而酸中毒可使局部组织血管扩张，增加缺血后再灌注，同时降低脑组织对葡萄糖的利用率，ATP进一步减少，导致细胞水肿，并可产生大量的前列腺素和血栓烷，加重缺血性脑水肿[3]（4）高血糖时脑细胞缺血、缺氧和能量代谢障碍产生的自由基可使内皮细胞受损，神经电出现异常，血液黏度升高，兴奋性氨基酸特别是谷氨酸在细胞外的堆积，都可引起或加重脑细胞的损伤，甚至神经元的损伤死亡[4]，故为减少糖尿病合并脑梗死患者的致残率，提高预后及其生活质量，应积极控制急性期空腹血糖水平，将脑损伤降到最低。

其次糖尿病脑血管病发生与糖尿病的病程、糖化血红蛋白成正相关，长期血糖升高导致糖基化代谢产物生成，已有资料证实空腹血糖长期大于7.8 mmol/L，能加快动脉硬化的进程，病程5年以上的糖尿病患者脑动脉硬化产生率高达70%，UKPDS[1]研究随访发现，糖化血红蛋白每下降1%与糖尿病相关的任何终点的危险性下降21%。因此严格控制血糖水平，可明显降低糖尿病微血管病变的并发症。

近年来有研究表明，餐后血糖在预防糖尿病并发症中起着致关重要的作用。欧洲糖尿病诊断标准协作组指出，餐后血糖与大血管并发症关系密切，甚至已发现，糖尿病患者在糖耐量降低阶段卒中风险率也明显增加；餐后血糖增高可以导致蛋白质糖基化，增加大血管病变几率：（1）被糖激化的红细胞膜变形性差。（2）被糖激化的低密度脂蛋白，被低密度脂蛋白受体识别的能力下降，低密度脂蛋白更容易进入氧化途径，促进泡沫细胞形成。（3）糖激化的高密度脂蛋白对胆固醇的转运能力减低。（4）血管壁基质的糖激化，导致血管内皮的损伤，刺激血小板聚集增加，而促进动脉粥样硬化的形成。所以提示良好的血糖水平控制，特别是餐后血糖控制对预防脑梗死非常有益，尤其在我国新诊断糖尿病患者，首先为餐后血糖升高。早期良好的餐后血糖水平控制对大血管的病理生理意义更大。

2.2 脂代谢紊乱

糖尿病患者大、中血管病变的主要病理基础是动脉粥样硬化[5],而脂代谢紊乱是动脉粥样硬化的主要危险因素之。糖尿病患者由于胰岛素分泌不足或胰岛功能障碍而引起脂肪代谢紊乱，使血脂增高，促进动脉粥样硬化及脑血栓的形成。

一方面由于胰岛素生物活性作用绝对或相对不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移出甘油三酯（TG）功能降低脂肪合成减少脂蛋白脂肪酶活性低下，血游离脂肪酸和TG水平升高。

另一方面，胰岛素抵抗（IR）是导致脂代谢紊乱的中心环节。由于极低密度脂蛋白（VLDL）与低密度脂蛋白（LDL）的代谢偶联，使LDL清除障碍，导致血中VLDL 浓度增加。高甘油三酯和VLDL升高会阻止血管内皮制造的血管舒缓物质-前列环素的分泌。影响血管舒缓物质如乙酰胆碱的反应,使血小板黏附于斑块上，还能刺激血管内皮促进纤维蛋白溶酶原抑制剂合成,使纤维蛋白溶解减弱,促进血栓形成。

2.3 高血压

高血压作为脑梗死独立和重要的危险因素之一，已被大量流行病学研究所证实。而糖尿病患者易患高血压，两者合并存在更易导致和促进动脉硬化的发生和发展，增加脑梗死的危险性。本文合并高血压者62例，占全部病例62.3%，平均病程7.5年，说明在糖尿病、脑血管病的发生、促进作用中起着不容忽视的作用.此外长期高血压可导致机体动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，给脂质在动脉内膜的沉积创造了机会，导致动脉粥样硬化，从而易发生脑血管病。而高血糖的存在，使血液黏稠度增加，高血糖可引起内皮细胞损伤，血小板在受损内皮细胞上黏附聚集，血液流经已经狭窄的脑动脉时更加缓慢，更易导致血栓的形成，引起脑卒中。

2.4 血液成分和血流动力学改变

糖尿病患者血脂升高、纤维蛋白原升高，血浆内某些凝血因子增加，高血糖、高血脂，造成内皮细胞损伤，易形成动脉粥样斑块，特别是不稳定性斑块的形成，导致血管狭窄，影响大脑供血。血小板功能亢进，血管舒缩功能失调，血液流变学异常，使血液高黏、高凝、高滞，加之糖尿病常同时伴有微血管病变及循环障碍，致使多发性腔隙性脑梗死多见。

综上所述，通过对本组病例临床分析：高血糖、脂代谢紊乱、高血压病史为糖尿病合并脑梗死的危险因素，糖尿病合并脑梗死是多因素相互重叠作用的综合结果；主要发生于中老年人群。糖尿病患者早期、积极有效的控制血压、血糖、血脂水平对减少脑卒中的发生发展意义重大。彩色多普勒检查可了解有无颈动脉斑块形成,并及早进行干预，有利于降低脑卒中的发生率。72 h内行MRI检查评估受损血管情况和预后。除上述因素外，目前仍存在许多其他导致动脉硬化的危险因素，如吸烟、肥胖等，患者可同时存在多种危险因素，故需要强调全面、个体化调整治疗，就能改善糖尿病合并脑梗死的预后并预防其再发。

[1] 李志平,谢向东,姜稳妮.糖尿病性脑梗死对比分析[J].中国实用神经疾病杂志.2009,12(3):379-380.

[2] 王小娟,彭卫平.老年脑梗死患者血清同型半胱氨酸与血糖、脂蛋白、血尿酸之间的关系[J].中国全科医学,2008,11(2):335.

[3] 曹观新,卢 伟,周湘.盐酸丁咯地尔对急性脑梗死TNF-α、IL-1和神经功能缺损程度评分的影响[J].疑难病杂志,2008,7(12):708.

[4] 王振焕,张钦昌,王炎平.急性脑梗死前短暂性脑缺血发作对神经功能缺损的保护作用[J].临床误诊误治,2009,22(7):16.

[5] 罗国君,杜 玲,王云甫,等.糖尿病与非糖尿病性急性脑梗死患者脑血管狭窄程度的比较[J].临床神经病学杂志,2007,20:259.

Diabetes combined with cerebral infarction risk factors clinical analysis

WANG Yong-qing, ZHOU Qing-xia, WANG Feng-ge, WANG Ling-dong,WANG Li, LI li-min, CHI Hai-zhi
(Laiyuan hospital in hebei,Baodong,Hebei 074300,China)

Objective to study the diabetes and acute cerebral infarction were risk factors of the disease. Methods in the course of selecting from January 2008 to December 2009 LaiYuanXian hospital records of 99 patients with cerebral infarction patients with diabetes, according to whether the divided into the treatment group (n=45) and the control group(n=54). And this topic grouping antitheses clinical analysis. Conclusion diabetes combined with cerebral infarction is DuoZhong factors of comprehensive results are stack role. Early control and intervention can reduce risk factors, the diabetes and the incidence of acute cerebral infarction.

Diabetes;Cerebral infarction;Risk factors

R587

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.02.018.039.03

2011－12－11

王永清（1966－），河北涞源人，本科，副主任医师、副院长，主要从事心脑血管专业。

雷明英）