腹腔镜胃癌根治术的并发症及预防措施

杨东东（综述），何 琨，武雪亮（审校）

（1.河北北方学院附属第一医院胃肠外科，河北张家口075000；2.河北北方学院附属第一医院老干部科，河北张家口075000；3.河北北方学院附属第一医院普外科，河北张家口075000）

·综 述·

腹腔镜胃癌根治术的并发症及预防措施

杨东东（1综述），何 琨2，武雪亮（3审校）

（1.河北北方学院附属第一医院胃肠外科，河北张家口075000；2.河北北方学院附属第一医院老干部科，河北张家口075000；3.河北北方学院附属第一医院普外科，河北张家口075000）

胃肿瘤；腹腔镜检查；综述文献

内镜外科是近年来高速发展的新兴学科，在胃肠领域，腹腔镜治疗胃癌因其在保证根治性的同时，具有技术上的可行性、安全性、微创性、低侵袭性的优势而呈迅猛发展之势。目前，大量腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的临床报道证实了其与开腹手术相比拥有相当的近、远期疗效。日本胃癌协会颁布的2010年第3版《胃癌治疗指南》推荐腹腔镜胃癌手术作为一种临床研究性治疗手段用于早期胃癌，疗效确切［1］，这也促使了越来越多的外科医生把研究目光转向了进展期胃癌的内镜治疗上。近年来，腹腔镜胃癌D2根治术逐步应用于治疗进展期胃癌［2］，并取得了良好的近期疗效，其在技术上的安全性、可行性也得到进一步证实。与传统的开腹手术相比，腹腔镜下胃癌根治术同样需要充分的术前准备、精确的解剖层次、切除原发肿瘤及其周围相关组织、彻底的淋巴结清扫，但其本身操作的特殊性、差异性，如不同于开腹手术的二维图像、手指触觉的缺失、镜下视野的相对局限、新器械的娴熟掌握、工作空间的改变等，所有这些给操作者提出了更高层次的要求，技术不成熟者不仅无法达到根治的目的，而且还会导致不必要的创伤及各种严重的并发症。本文将结合文献论述腹腔镜胃癌根治术的并发症及其预防措施。

1 腹腔镜胃癌根治术并发症的分类

腹腔镜胃癌根治术的并发症与开腹胃癌根治术有许多相同点，其发生率国内外报道基本相似，为4.2%～23.3%［3］。腹腔镜胃癌根治术的并发症大致可分为3类：一是与手术有关的并发症，主要有术中出血、术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、十二指肠残端瘘等［4］；二是腹腔镜特殊并发症，如穿刺并发症、气腹相关并发症；三是与套管穿刺孔、辅助口有关的并发症。

2 与手术有关的并发症

2.1 腹腔内出血：出血是腹腔镜胃癌手术最严重的并发症之一，也是中转开腹的主要原因。2007年日本多中心研究报道腹腔镜早期胃癌手术1 294例［5］，术中并发症25例（1.9%），14例中转开腹，其中出血9例。Azagra等［4］报道101例腹腔镜胃癌手术，术中出血2例，发生率为2.0%。Park等［6］报道300例腹腔镜胃癌手术术中出血12例，发生率为4.0%。术中出血最常见的是胃左血管分支、胃短血管分支及脾血管，多见于游离近端胃时，如不慎损伤，将导致手术视野模糊，中转开腹。术后24h以内胃出血，多系术中止血不确切，术后4～6d发生出血常为吻合口黏膜坏死脱落而致，术后10～20d发生出血与吻合口缝线处感染、黏膜下脓肿腐蚀血管有关。

2.2 十二指肠残端瘘：是腹腔镜远端胃癌根治Bi11rothⅡ式吻合术较严重的并发症之一。国内饶芸等［7］报道339例腹腔镜胃癌根治性手术，十二指肠残端瘘6例，发生率为1.8%。Pug1iese等［8］报道48腹腔镜胃癌手术，十二指肠残端瘘2例，发生率为4.2%。笔者认为十二指肠残端瘘主要是与术中超声刀或电凝灼伤肠壁，其次与游离十二指肠时牵张力较大，离断时残端相对较短，挛缩，缝合钉脱落有关。此外，腹内疝造成输入襻梗阻也是造成十二指肠残端瘘原因之一。

2.3 吻合口并发症：主要涉及吻合口狭窄、吻合口瘘及吻合口出血。日本第7届内镜外科调查结果［9］显示，腹腔镜远端胃癌根治术术后并发症发生率为7.3%（383/5 267），主要为吻合口狭窄，消化道功能紊乱（2.8%），其次为吻合口瘘（1.4%），切口感染（1.1%）。2007年日本的统计资料［5］显示，1 294例术后并发症167例（12.9%），其中吻合口瘘28例，吻合口狭窄38例。其发生原因主要是术中腹腔镜下吻合器操作不当，其次与吻合口张力过大，吻合口周围血供差、贫血、低蛋白有关。

2.4 胰瘘、急性胰腺炎：腹腔镜胃癌根治术后胰瘘、急性胰腺炎发生较少。Park等［6］报道300例腹腔镜胃癌手术，胰腺炎2例，发生率为0.7%。黄昌明等［10］报道506例腹腔镜胃癌根治性手术，胰瘘5例，发生率为1.0%，多由于分离胰腺被膜时损伤。

2.5 淋巴瘘：腹腔镜胃癌手术淋巴瘘发生率相对较低。Kunisaki等［11］报道130例腹腔镜胃癌手术中，仅1例淋巴瘘，发生率仅0.8%。多由于清扫淋巴结时，忽略淋巴结断端未及时处理，术后引流管中出现乳白色胶冻样液体，应保持引流管通畅，行营养支持，防止水电解质紊乱等非手术治疗。

2.6 残胃蠕动障碍：即胃排空障碍，系腹腔镜胃癌术后早期并发症。余佩武等［12］报道321例腹腔镜胃癌根治性手术，延迟性胃排空3例，发生率为0.9%。胃排空障碍与患者精神状况、吻合口水肿、输出襻痉挛、吻合口周围粘连等多种因素有关，其原因为手术应激及术中相应迷走神经切断使交感神经兴奋，抑制胃肠平滑肌收缩，延迟胃排空。因此，应尽量缩短手术时间，术后积极营养支持，防止水电解质紊乱。一旦出现残胃蠕动无力，首先排除机械性梗阻，采用禁食水、胃肠减压、营养支持等积极非手术治疗，均可缓解。

2.7 肺部感染：肺部并发症是各类全麻手术常见的并发症，主要原因是全麻后气管插管损伤呼吸道正常防御屏障，以及雾化器、湿化瓶等的污染导致细菌滋生、繁殖。胃管的长期滞留使消化液反流误吸导致吸入性感染。术后由于切口疼痛使患者咳痰无力或不愿咳嗽，更易引起肺部炎症。其实，腹腔镜本身就是降低胃癌术后肺部炎症的一项处理措施。Lee等［13］对24例腹腔镜胃癌手术和23例开腹胃癌手术进行随机对比分析，腔镜组肺部感染率为8.3%，开腹组为30.4%，差异有统计学意义。

3 与气腹相关的并发症

皮下气肿多由于建立人工气腹时，气腹针穿刺误入皮下组织，或由于切口相对较大，导致管周漏气，CO2大量持续进入皮下组织所致，多发生于肩部、胸腹部、双下肢等处，症状有肩背部持续酸痛、胸腹胀痛等。预防措施：应仔细观察确保气腹针进入腹腔后，方可匀速灌注CO2，术毕尽可能将腹腔内CO2排空；术后可通过吸氧增加组织血氧含量，促进O2和CO2的交换，还可督促患者深呼吸，一般2～3d可自行缓解。

高碳酸血症是由于人工气腹建立之后，腹腔内大量外源性CO2经腹膜弥散进入血液循环，导致机体失代偿，表现为呼吸减慢、血氧饱和度降低、CO2分压升高。防治措施：在建立气腹时，应遵循从低流量到高流量缓慢灌注，切勿快速充气，气腹压不应过大，应维持在10～15mmHg，从而减小CO2腹腔-血液间的压力梯度；术中应密切注意生命体征变化，必要时加强通气，促进O2与CO2的交换，防止出现酸碱平衡紊乱；术后监测患者血气分析、意识状态。

虽然气体栓塞在临床较少见，但病死率极高。多由于气腹针直接插入血管内充气所致。术中一旦发现短时间内CO2分压下降、血氧饱和度及氧分压明显降低，则应高度怀疑气栓发生，应紧急处理［14］。①立即解除气腹；②左侧卧位使气体不易进入右心室；③体外心脏按压可将气栓挤碎；④行心、肺、脑复苏及高压氧治疗。

4 与套管穿刺孔、辅助口相关的并发症

腹腔镜手术通过套管穿刺孔、辅助口致肿瘤种植转移的问题，一直备受外科医师重点关注，因其关系到腹腔镜手术应用于胃癌手术是否安全可行。腔镜手术致肿瘤种植转移的机制主要有［15-16］：①脱落肿瘤细胞直接种植；②术中器械黏附肿瘤细胞致切口污染；③CO2气腹使肿瘤细胞雾化，易于播散；④CO2气腹对体内pH值的影响及免疫抑制；⑤Trocar钉穿刺口组织出血、挤压、缺氧及酸中毒等为肿瘤种植提供了良好环境；⑥手术结束时释放气腹，肿瘤细胞随高压CO2气体自Trocar穿刺口喷出；⑦肿瘤标本取出时污染切口。在腹腔镜结肠癌手术开展早期，术后穿刺孔及腹腔种植转移率为2%～4%，约为开腹的3倍，采取一定的保护措施，转移率下降至接近开腹水平［17］。如使用特制的保护袋，重视穿刺孔与辅助孔的保护，术毕按无瘤原则进行腹腔蒸馏水冲洗和浸泡等［18］。

5 腹腔镜胃癌术后并发症防治策略

5.1 突破视觉及操作空间限制的瓶颈：开腹手术视野为立体、俯视，切除的组织器官向头部展开，而腹腔镜下手术则是向腹侧展开以求最大最佳的视觉空间。同时将目标血管向腹侧立起，将周围的组织向足侧、背侧牵引，从膜的层次中入手解剖，镜视的放大作用可使手术的Landmark解剖更为清晰。此外，开腹手术利用反向牵引、压迫的原理建立术野及操作空间，腔镜手术也能同样利用患者体位脏器的变换与镜钳的牵引展开视野，使局部空间在显示屏上充分显示。这就要求术者不仅要有开腹手术的丰富经验，而且要熟练掌握腔镜操作技术。

5.2 合理的腔镜入路：合理的手术体位、术者站位、戳孔位置可以更加清晰、开阔地暴露手术视野，方便手术操作，缩短手术时间，减少术中血管及脏器的损伤，降低手术并发症。目前国内认可的比较适合的手术体位、术者站位及戳孔位置，患者取平卧位，双腿分叉，术者与助手分别站于患者左右两侧，扶镜者站于双腿中间，先在脐孔穿刺建立气腹，选左侧腋前线肋缘下行10mm戳孔作为主操作孔，左锁骨中线平脐5mm戳孔为辅操作孔，右侧腋前线肋缘下5mm戳孔和右锁骨中线平脐偏上10mm戳孔为助手操作孔。此种入路优势在于腹壁创伤小，术者与助手不需互换位置就可完成全胃切除和淋巴结清扫术。

5.3 突破血管损伤的瓶颈：腹腔镜手术是利用长器械在纵深部位局限视野下进行的长距离操作，由于力臂较短，在处理血管时，尖端难以对准，极易撕拉出血，如若遇到血管变异，操作将更加困难。处理胃右血管，为避免胃窦部肿瘤阻挡，可选择从胃后入路，上抬胃体胃窦，下压胰腺，沿十二指肠上行游离胰腺上缘，暴露肝总动脉，电凝撕拉、凝夹，显露胃右动脉根部，夹闭后向左沿肝总动脉达胰胃韧带，利用超声刀及双极电凝顺冠状行静脉方向先“打薄”胰胃韧带脂肪［19］，充分显露血管侧壁2～3cm后充分游离。在处理脾胃韧带和胃短血管时，操作务必轻柔，切不可盲目切开以致损伤血管，此处一旦出血，由于操作间隙狭窄、位置较深、视野模糊，止血较困难。此外，His角脾胃间隙小者可游离大半脾胃韧带、处理胃后动脉、向上托起胃底后再处理脾上极血管。

5.4 正确的淋巴廓清术：与开腹手术相同，系统、完整、彻底的淋巴结清扫是保证腔镜胃癌根治性的基础。然而，腔镜操作的特殊性决定了其廓清淋巴结的独到性，这种不同之处表现在廓清的顺序及方法。由于腔镜手术失去了手的直接牵引和拉钩的清晰暴露，仅仅通过有限的几把镜钳，很难完全展开视野自由的操作，难度相对较大。笔者认为，国内唐波等［20］推荐的一种全新手术路径和顺序值得推广，即自下而上、由左及右、先大弯后小弯，最后切断十二指肠和食道的原则。具体步骤如下，No4sb-4sa-10-2；No4sb-4d-15-14v-6；No7-11-9-8a-12a；No5-3-1。按照此种路径，前3个步骤均在胃大弯侧和胃下方操作，仅最后1个步骤需要短时间掀起肝脏，在胃小弯侧操作，最大限度地避免了反复牵拉胃，方便了操作，缩短了手术时间，降低了各种并发症的发生风险。此外，在廓清时还应注意以下几个方面。1、4sb组淋巴结廓清时，应贴近胰尾裸化胃网膜左血管，于其根部切断，在此过程中应注意不要过于贴近脾脏结扎血管，否则容易导致脾脏下极缺血，助手操作该部位时应注意牵拉力度和动作变换速度，力度过大、变换过快均易撕裂脾下极，出血。2、14v组及6组淋巴结，充分游离横结肠系膜间隙，沿结肠中静脉方向分离肠系膜上静脉，使该静脉与胃结干充分暴露，后沿静脉表面将14v淋巴结清除。紧贴胰头部表面在胰十二指肠前筋膜深面分离，暴露胃网膜右静脉和右结肠静脉，在前者汇入胃结干处切断后紧贴胰表面清扫6组淋巴结。3、1及3组淋巴结，紧贴肝脏组淋巴结，从肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处切开门静脉前地筋膜，暴露门静脉，上抬肝总动脉，沿门静脉前方游离，逐一清扫门静脉与肝固有动脉间的淋巴组织。切开肝十二指肠韧带被膜，脉络化肝固有动脉前方及外侧清扫12a组淋巴结。在胃右动脉的起始部即肝总动脉处结扎切断，彻底清扫5组淋巴结。

5.5 消化道重建方式的正确选择：腹腔镜胃癌根治术消化道重建应在保证根治切除的前提下，选择合适、安全、方便的重建方式［21-22］，遵循轻柔仔细、爱护组织、保护血运、无张力吻合原则［23］。腹腔镜远端胃癌根治术标准吻合方式为Bi11rothⅠ、Bi11rothⅡ、Roux-en-Y式吻合，可以通过小切口辅助或镜下完成。鉴于小切口能很容易地接近空肠及十二指肠断端。4～5cm的小切口完全能满足吻合的需要，因而推荐采用小切口辅助的方法。但也有报道［19］小切口胃十二指肠吻合比较困难，吻合口张力太大，往往是术后并发症的原因。笔者认为，采用小切口辅助吻合时，首先应注意小切口的选择，应以直视下为宜，避免伸入腹腔太长，过度牵拉撕裂，增加术后吻合口瘘的风险；其次，要充分游离十二指肠壁，避免吻合时牵拉过度。此外，Ichikawa等［23］认为，腔镜下行Bi11rothⅠ吻合视野更为清晰.从而避免了周围组织和器官的意外损伤。对于Bi11rothⅡ吻合，可在距空场吻合口20cm处行空肠侧侧吻合，可以减少反流性胃炎发生的机会，同时降低十二指肠内压力，减少十二指肠残端瘘的发生。Roux-en-Y式吻合在预防反流性胃炎及安全方面有较大的优势，小切口辅助吻合也较容易完成，但操作对象相对复杂，吻合时间相对较长［24］，且要注意空肠袢扭转的风险。有报道［25］称，吻合口狭窄多见于腹腔镜近端或全胃切除患者，可能与腹腔镜下游离食管周围组织过多、吻合时夹闭过厚或与吻合方式有关。故有专家提倡行食管空肠侧侧吻合会有所改善［26］。

综上所述，内镜治疗是消化道肿瘤外科的发展趋势。近年来，腹腔镜D2甚至D3根治术已广泛应用于临床，并取得了良好的效果。但由于腹腔镜手术的特殊性，手术中各个环节处理不当均有出现并发症的风险。因此，要成功完成腹腔镜胃癌手术，预防并降低并发症的发生，术者不仅应具有开腹胃癌根治术的丰富手术经验，而且应熟练地掌握各类腹腔镜器械操作技术，合理把握手术适应证及选用各种胃肠吻合方式。

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（本文编辑：刘斯静）

R735.2

A

1007-3205（2012）10-1226-05

2012-03-03；

2012-05-14

杨东东（1968-），男，河北张家口人，河北北方学院附属第一医院副主任医师，医学学士，从事普外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.049