门静脉血栓形成机制及诊疗新进展

魏卫卫，李岽健，杨 镇

（华中科技大学附属同济医院 普外科，湖北 武汉 430030）

门静脉血栓形成机制及诊疗新进展

魏卫卫，李岽健，杨 镇＊

（华中科技大学附属同济医院 普外科，湖北 武汉 430030）

门静脉血栓形成机制复杂多样，深入理解门静脉血栓形成机制有助于正确治疗和积极预防其并发症。我们分别介绍了门静脉血栓的定义、分级、分型、发病机制和急、慢性门静脉血栓的临床表现，着重阐述了门静脉血栓的抗凝治疗、溶栓治疗、肠梗死的治疗和急、慢性PVT治疗的进展情况。

门静脉血栓；门静脉海绵样变；抗凝治疗；溶栓治疗；门静脉高压性胆病；肝移植

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）又称门静脉系统血栓（portal venous system thrombosis，PVST），是指门静脉的肝外部分形成的血凝块，可扩散至门静脉分支，即脾静脉和／或肠系膜静脉。根据血栓形成的速度、阻塞的部位和范围分为完全或部分PVT，以及急性或慢性的PVT，并有不同的临床表现［1－2］。急性PVT指门静脉内突然形成的血栓。慢性PVT又称门静脉海绵样变，有些患者6～20d就可形成门静脉海绵样变［3］。区别急、慢性PVT对选择治疗策略和判断预后十分重要，一般是以出现腹痛症状开始计算，以14～90d作为急性转为慢性PVT的时间标准［4］。二者的区别主要是根据有无侧支循环形成和门静脉高压症的表现。

1 发病机制和病理生理

1.1 门静脉血流阻断后启动的代偿机制

1.1.1 “动脉营救” 由于动脉的“缓冲”作用，肝动脉立即扩张，总的肝脏血流量仅轻度减少，从而可维持肝功能的稳定，即“代偿性动脉扩张”。肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供，肝动脉是调节肝脏血供的缓冲器，门静脉灌注减少导致肝动脉反射性血流量增加，反之，门静脉血流量增加肝动脉则收缩。门静脉和肝动脉的终末支均通过Mall间隙，Mall间隙被一层肝细胞包围。因此，当门脉血流量减少，Mall间隙持续分泌强活性的血管扩张剂腺苷，使肝动脉继发性扩张，从而增加肝动脉的灌注［5］。

1.1.2 “静脉营救” 在数天内绕过门静脉血栓的部位迅速形成向肝脏的侧支循环，将脾静脉、肠系膜静脉、冠状静脉的血液回流至肝脏，3～5周后可形成“门静脉海绵样变”。由于有上述2种代偿机制，总的肝脏血流量仅轻度减少。门静脉血流阻断后，即使肝脏丧失2／3的血供，患者通常仍可以耐受，并且可无症状发生，肝静脉压力梯度（HVPG）维持正常。

1.2 肝脏组织的结构改变

实验证实，结扎鼠门静脉可引起肝细胞凋亡，剩余的灌注好的肝细胞分裂增加。临床上观察到栓塞门静脉分支可引起栓塞叶的萎缩，非栓塞的肝脏则代偿性增生，从而增加广泛肝切除的耐受性。PVT形成后肝细胞的萎缩增生与细胞凋亡、动脉代偿性扩张有关［6］。

1.3 肠系膜静脉和肠系膜静脉弓血栓引起的反应

肠系膜静脉和肠系膜静脉弓栓塞后可反射性引起小动脉收缩，缺血持续数天会发生肠梗死。20%～50%患者即使切除梗死的肠管亦可死于腹膜炎、多器官功能衰竭。

2 临床表现

2.1 急性PVT

早期PVT无症状或症状较轻，可有短暂的腹痛、发烧和全身炎症反应。症状的出现与血栓形成的速度和血栓分布的范围有关。若发生门静脉再管化或海绵样变，症状可缓解。如果急性PVT未作处理，最终可发展为门静脉海绵样变和肝外型门静脉高压症［2，7］。

门静脉部分血栓和肝内PVT多无症状，肠系膜上静脉（SMV）主干的血栓多有症状。脾脏切除术后2d出现不明原因的发烧（＞38℃）和无法解释的腹痛应怀疑脾静脉血栓。分布广泛和快速形成的PVT累及肠系膜上静脉和肠系膜下静脉（IMV），或完全阻断静脉回流，可反射性引起肠系膜动脉收缩和闭锁，引起威胁生命的并发症，包括肠缺血、肠梗死、腹膜炎或伴发暴发性感染。患者腹肌紧张，有剧烈腹痛，反跳痛，通常向背部放射，伴有血便、发烧、急性腹水、代谢性酸中毒及多器官功能衰竭［4，22］。

2.2 慢性PVT

无肝硬化的慢性PVT患者85%～90%有食管静脉曲张，约30%同时合并胃静脉曲张，多为大的静脉曲张。某些患者虽无食管静脉曲张，但有异位静脉曲张，发生于胃、十二指肠、直肠、结肠或胆囊，异位静脉曲张的发生率明显高于肝硬化患者。20%～40%的患者食管、胃异位曲张静脉破裂出血是首先出现的症状。然而，只需一支门静脉分支通畅，就不会产生症状［8－9］。

3 诊断

3.1 无创性检查

了解有无肝硬化、腹部脏器肿瘤和感染性病变，彩色多普勒为首选检查，敏感性和特异性达66%～100%。内镜超声的敏感度达81%，特异度可达93%，其作用表现为，可显示门静脉内血栓影、血管近端扩张、存在侧支循环，可确定血流的方向、有无全部或部分血流消失、是否有肠梗死等。门静脉血流速度低于15cm／s高度预示将形成PVT［10］。

3.2 CT和磁共振血管造影

小的血栓CT表现为充盈缺损，完全闭塞表现为“火车轨道（train track）”样改变，能发现恶性肿瘤侵犯，证实门静脉海绵样变。特别是血栓扩展至肠系膜静脉时诊断意义更大。超声波难以发现该处的血栓。CT和MRI还可提供血栓的范围，显示有无肠梗死和邻近器官的状态。对照注射后缺乏肠黏膜增强以及有壁内气体为肠梗死表现［11］。当临床怀疑肠梗死时应避免血管造影等侵入性的检查。CT在证实门体交通支和海绵样变方面优于超声波检查，腹胀气和肥胖患者超声波的应用受到限制，应选用CT。

3.3 肝脏组织活检

有助于区别肝硬化和非肝硬化PVT。PVT的肝组织门静脉终末支周围可见纤维沉着，类似于非肝硬化门静脉纤维化［12］。

4 急性PVT的治疗

应根据发病时间的长短和病因采取个体化策略，主要取决于是否有症状和有无威胁生命的并发症。目的为：①逆转或防止门静脉系统内的血栓形成。②治疗PVT所引起的并发症。若能做到早期诊断和有效治疗，急性PVT结局良好，少数患者由于小肠缺血和收缩可发生肠狭窄、肠梗死，死亡率主要与并发症和基础病变有关［13］。

4.1 抗凝治疗

4.1.1 适应证 抗凝和溶栓适用于无肝硬化、无腹水、无食管或胃静脉曲张、高凝状态、有症状的急性PVT患者。肝内PVT以及CT发现的小且无症状的PVT，是否需要使用肝素治疗尚无定论。肠系膜静脉血栓的严重性高于肝内PVT，需立即抗凝治疗［2］。

4.1.2 治疗时机 急性PVT自发性再管化的可能很低，早在形成1mon时就可形成食管静脉曲张，一旦诊断急性PVT就应尽早开始抗凝治疗。若在第1周开始抗凝治疗，门静脉再管化率为69%，但第2周才开始则降至25%。早期抗凝治疗还可预防肠梗死、逆转门静脉海绵样变引起的门脉高压性胆病［14］。

4.1.3 常用方法 先静脉或皮下注射低分子肝素（LMWH）5.0U／12h，达到快速抗凝，维持2～3周，出院后转为口服华法林5mg／d，根据凝血参数将抗凝药物的剂量调整为国际正常比率（INR）2.0～3.0。

4.2 溶栓治疗

72h内形成的新鲜血栓可行溶栓治疗，越早疗效越好，有经全身途径和直接针对血栓部位的溶栓疗法。抗凝期间多谱超声检查若证实门静脉仍不通畅、有广泛的血栓和腹水，表明抗凝治疗效果不佳，此时应采用更激进的溶栓治疗。溶栓治疗后每4h检查1次血常规和凝血参数。若患者近期施行过有创的治疗，如腹腔穿刺放腹水，则不可实施溶栓治疗。溶栓药物可联合应用组织纤维蛋白溶解酶原的激活剂，如尿激酶和链激酶等［15］。

经肠系膜上动脉（SMA）插管注入溶栓药物，疗效并不好，危险性却较大。大多数治疗中心选择更保守的治疗措施，侵入性溶栓治疗仅用于病情严重和对全身溶栓治疗无效者［16］。

经颈静脉（TIPS）途径插管至门静脉血栓处，行局部直接溶栓治疗，可维持高速血流，尤其适用于合并布－加综合征的PVT患者［17］。

经皮穿肝途径插管至门静脉血栓处行局部直接溶栓治疗，又称逆行TIPS，在B超引导下插管入肝内门静脉分支（intrahepatic portal vein branch，IPVB），再通过IPVB插管进入门静脉主干（main portal vein，MPV），该方法并发症较多［11］。

若肝内门静脉分支完全栓塞，但脾静脉（SV）通畅，可经皮穿脾途径插管至门静脉血栓处行局部直接溶栓治疗，并在超声引导下经脾静脉分支插管进入到达门静脉主干［18］。

4.3 经皮穿肝途径或TIPS途径机械性血栓切除术

机械性血栓切除术，应先行局部直接溶栓治疗，然后经导管尽可能多地吸出血栓（thromboaspiration），并行气囊导管扩张和置入血管支架，减少术后血栓复发［6］。优点是可迅速去除血栓，缺点是损伤血管内膜，血栓有可能很快复发。

4.4 肠梗死的治疗

4.4.1 梗死肠段切除术 PVT最危险的并发症是发生灾难性肠缺血和肠梗死，需紧急剖腹探查术和梗死肠段切除术，死亡率超过76%，即使迅速切除受累肠管有时也难以避免。术后应采用适当的抗凝治疗［3］。4.4.2 剖腹探查术加血栓切除术 由于PVT复发率高，不推荐手术血栓切除术。但如果必须行剖腹探查术，可在切除梗死肠管的同时附加血栓切除术。

5 慢性PVT的治疗

5.1 抗凝治疗

抗凝治疗可以减少门静脉及全身静脉内形成新的血栓，预防门静脉高压症的形成，但可能加重食管胃底曲张静脉破裂出血的发病率和死亡率。在应用抗凝剂之前应采取适当的预防食管曲张静脉破裂出血的措施，如心得安和内镜治疗。肝硬化并发PVT在以下情况下主张用抗凝治疗：①等待行肝移植的患者，预防血栓形成并防止肝功能恶化。②血栓扩展至肠系膜上静脉并引起肠缺血、肠梗死。③存在促血栓形成的基础疾病［3］。

5.2 出血的治疗

5.2.1 药物治疗 随机对照研究证实，采用非选择β－阻断剂（心得安、纳多洛）或加硝酸甘油类药物以及内镜静脉曲张套扎术（VBL），可降低门静脉海绵样变引起的曲张静脉破裂首次出血及预防再出血。尚无证据表明，β－阻断剂和血管收缩剂减少内脏血流，能促进血栓形成并引起肠梗死，但血管加压素（vasopressin）有此并发症的报道［19］，因其在理论上可促进肠系膜上静脉和PVT形成，缩血管药物应慎用，尤其在有促血栓形成的疾病情况下，故推荐内镜治疗为第一线治疗。

5.2.2 内镜治疗 经内镜静脉曲张硬化剂注射和套扎术对PVT儿童和成人都是安全有效的，5a存活率可达95%以上，套扎术加硬化剂的疗效优于单独硬化剂注射。硬化剂治疗后能促进自发性分流的开放，可以增加40%的门脉压力，又可预防出血及静脉曲张的形成。胃底弧立性静脉曲张需内镜注射组织粘合剂［20］。

5.2.3 TIPS治疗 1993年以来经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）开始用于PVT合并布－加氏综合征、门脉高压性胆病、顽固腹水、静脉曲张破裂出血和胸膜渗出的治疗。若门静脉内无间隙供插管或海绵样变的门静脉不能被扩张时此方法不适用。TIPS技术操作困难，并发症多，支撑管分流口可狭窄闭塞，故其疗效尚未确定［3，20］。

5.2.4 门腔静脉分流术 首选远端脾、肾分流术或“H”型肠腔静脉分流术，能有效控制出血，PVT患者可长期存活。内镜治疗无效时Orloff［21］主张采用门腔静脉分流术。Rex（肠系膜上静脉－门静脉左支桥式分流）分流现已广泛应用于儿童。门静脉完全阻断，左门静脉分支通畅是Rex分流的指征，但若合并肝硬化应避免行Rex分流［22］。由于腹腔粘连和技术困难，成人很少采用Rex分流。

5.2.5 门奇静脉断流术（非分流手术） 因未解除门静脉高压、晚期有再出血的可能，故一般很少采用非分流手术。脾脏切除后则失去了通过脾静脉行远端脾、肾静脉分流术的机会，不推荐脾脏切除。当有门体性脑病（PE）、肝肺综合征（HPS）和门肺高压症（POPH）是行门奇静脉断流术的指征。

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［责任编辑 时 红］

The formation，development and diagnois of portal vein thrombus

WEI Wei－wei，LI Dong－jian，YANG Zhen＊（Department of General Surgery，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhuan，Hubei 430030，China）

This article introduces acute and chronic portal vein thrombosis comprehensivly，Including the definition，the incidence rate，grading and typing，etiology，pathogenesis and pathophysiology，clinical manifestations，diagnosis，treatment and prevention，anticoagulant therapy，thrombolytic therapy，intestinal infarction treatment.

portal vein thrombosis；Portal cavernoma；anticoagulation therapy；thrombolytic therapy；portal hypertensive biliopathy；liver Transplantation

R657.3

A

1672－7606（2012）03－0241－04

2012－05－12

国家自然科学基金资助项目（30901430）。

魏卫卫（1983－），男，河南巩义人，博士研究生，从事肝脏外科及门静脉高压症发病机制的研究工作。

＊通讯作者：杨镇（1945－），男，江苏镇江人，博士生导师，教授，从事肝脏外科及门静脉高压症的研究工作。