肝叶切除治疗肝内胆管结石36例术后护理

梁青芝

(贵州省黔东南州人民医院外四科 贵州黔东南 556000)

2003年10月～2007年12月，我院对左肝内胆管结石行左半肝切除或左肝外叶切除36例，护理体会报告如下。

1 临床资料

本组36例，男15例，女21例，年龄18～76岁，平均47岁。均有不同程度的胆管炎表现，其中25例有轻重不同的黄疸。所有病例均经B超、CT或核磁共振胆管成像(MRCP)证实为左肝内胆管结石。行左肝外叶切除23例，13例因左肝内外叶胆管均有结石，同时合并有左肝内胆管严重狭窄及纤维化萎缩，所以行左半肝切除13例。术程顺利，治疗效果明显。随访23例，随访时间为3个月～5年。2例偶有左上腹隐痛外，余无其他症状出现。

2 护理

2.1 出血观察 术后胆管出血是肝叶切除最严重的并发症。因此，腹腔内出血是术后早期观察及护理的重点。除密切观察患者生命体征外，应加强伤口渗血、渗液及腹部体征、伤口引流等情况的观察。尤其应注意腹腔引流液的颜色、质量的变化。若腹腔引流液呈鲜红色或暗红色，每小时引流量≥100mL或腹腔穿刺抽出不凝血，均提示有出血的可能，应立即通知医生，做好紧急手术的准备［1］。另外，应注意观察患者有无恶心、呕吐、排血便等消化道出血症状。若胃管内引流液呈鲜红色或暗红色，提示有消化道出血、胆管出血、吻合口瘘等发生，应及时处理。为了减少创面出血，一般不主张术后早期下床活动，要求卧床3～5d，并避免剧烈咳嗽。

2.2 呼吸道护理 术后麻醉清醒，生命体征平稳后给患者取半卧位，以利于呼吸。半肝以上切除的患者需持续或间歇吸氧3～4d［2］，以增加残余肝的肝细胞血氧含量，使患者顺利度过肝功能不全期。术后呼吸道管理的重点是预防肺部感染。由于麻醉插管、胃管留置等原因，术后患者常有咽喉不适、痰多，个别患者甚至出现咽喉部疼痛，如不及时控制，炎性反应会向下呼吸道蔓延，最终出现肺部感染。因此，术后常规进行雾化吸入，鼓励患者进行深呼吸，有效咳嗽，加强翻身叩背，以促使痰液松动排出，预防肺部感染。

2.3 引流管护理 由于手术复杂，术后有胃肠减压管、腹腔引流管、胆道引流管、空肠造瘘管和导尿管等。因此，各引流管标识应清楚，妥善固定，避免脱落、折叠、受压、扭曲、堵塞，确保各引流管通畅。每日更换引流袋，注意无菌操作，防止逆行感染。保持有效胃肠减压能减轻胃肠道张力，减轻腹胀，改善呼吸，防止呕吐或吻合口瘘的发生。胃肠减压管在术后2～3d肛门排气后可拔出。胆管引流一般用T型管引流。应严密观察和记录胆汁量、性质、颜色变化，如胆汁引流量明显减少，可能是结石堵塞引流管，可用生理盐水冲洗。压力不能过大，以防吻合口瘘及发热等并发症。如胆汁为鲜红色血性液体，要警惕吻合口出血和胆道出血［2］，及时做好相应处理。T型引流管一般放置2～3周拔出。肝叶切除术，肝断面和手术创面有少量渗血，常规放置引流管，应严密观察引流液的色、质、量的变化，血性液体增多时，应及时了解原因并作处理。若引流量逐渐减少，一般术后3～5d拨出。

2.4 营养的供给管理 大范围的肝脏切除，必将影响余肝对血糖、白蛋白的代谢。合理做好输液管理，不仅可节约氮源，促进伤口愈合，而且可以避免血糖大起大落，避免并发症发生。因此，在输液管理上应做好糖和胰岛素的比例，合理匹配各种电解质，白蛋白、血浆在高热量液体之后输入。术后严格按医嘱进食。肠蠕动恢复，肛门排气后进高热量、高维生素、流质饮食，逐渐半流质、普通饮食。注意观察患者食欲情况，有无腹痛、腹胀及呕吐情况，保证患者营养供给。

3 出院指导

告知患者手术能去除病灶和结石，但在术后要控制胆管感染，彻底净化被污染的胆汁需要相当长时间。一般胆管感染，胆汁完全自然净化需要5个月以上［3］，术后的潜在感染亦是结石复发的重要因素。可见，即使手术成功，要做到结石不再复发，术后的综合治疗仍是不可缺少的措施。详细地、通俗地向患者讲述结石复发的原因，尽可能让患者在术后加强营养，多进蛋白质丰富的食物。除在围手术期使用强有力抗生素外，术后仍采用几种抗生素交替口服维持1个月以上。并配合中药消炎利胆，加强对胆管的冲洗作用，以期最大限度地减少结石复发。

［1］陈玉兰.肝内胆管结石行肝段切除术后护理［J］.护理学杂志，2000，15(8):473

［2］吴佩大雁，江 明，黄飞燕，等.肝部伤切除治疗肝内胆管结石的护理问题及对策［J］.实用护理杂志，2004，11(1):83

［3］吴丽萍，杨亚梅，郝 芳，等.复杂肝内胆管结石病的围手术期护理［J］.国际护理学杂志，2010，29(1):32