闭合复位空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的临床观察

李广伟

（郑州市第二人民医院 骨二科，河南 郑州 450000）

闭合复位空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的临床观察

李广伟

（郑州市第二人民医院 骨二科，河南 郑州 450000）

目的总结空心钉治疗股骨颈骨折的效果，分析其治疗方法及特点。方法对57例新鲜股骨颈骨折患者采用闭合复位经皮空心钉内固定治疗，进行长期随访，随访时间12～56个月，平均随访时间为30个月，并对患者的临床资料进行回顾分析。结果平均随访30（12～56）个月，髋关节功能优32例，良17例，可6例，差2例，无其他严重并发症，优良率85.9%。结论股骨颈骨折应用空心钉经皮内固定，有动力加压作用，创伤小、愈合率高、并发症少、手术简单、手术时间短、适应证广，是理想的股骨颈骨折治疗手段。

股骨颈骨折 空心钉 内固定 髋关节功能

股骨颈骨折是一种常见的骨折，多见于老年人，中青年较少见［1］，股骨颈骨折占全身骨折总数的3.58%，主要原因多为外伤所致，由于股骨头颈处血运和生物力学的特点，股骨颈骨折有较高的股骨头坏死发生率［2］。我们自2007年7月至2011年4月采取闭合复位、侧方有限切开，应用空心钛合金螺钉固定治疗新鲜股骨颈骨折57例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组57例，男19例，女38例；年龄21～75岁，平均56.5岁。57例均属新鲜股骨颈骨折。致伤原因：车祸伤18例，坠落伤10例，摔伤29例。左侧27例，右侧30例。骨折分型：头下型11例，经颈型25例，基底型21例。Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型19例，Ⅲ型28例，Ⅳ型6例。受伤至手术时间1～7d，平均3.5d，平均住院11d（6～16d）。

1.2 手术方式

麻醉生效后，将患肢牵引复位固定在外展20°～30°，内旋15°～20°位置，经床边C形臂X线机透视证实骨折达到或接近解剖复位即Garden指数为160°～180°或170°～185°时可手术。在外侧大粗隆下5cm之内，切长3～4cm切口，直达大粗隆下，选择最佳进针点及前倾角及颈干角，使其以145°～150°角进入。进钉时应注意克服12°～15°的前倾角，经C形臂X线机透视位置合适后，将导针向股骨头方向置入，导针通过骨折线到达股骨头软骨面下0.5cm，3枚导针呈倒三角形，要保证偏下方的导针贴近股骨距。选择长度适中的空心加压螺纹钉，扩孔攻丝，依次将其拧入股骨颈内，旋入螺钉时用力要均匀轻柔，尤其当钉尖穿过骨折线时更应如此。螺纹钉尖端位于股骨头软骨面下0.5～1.0cm，钉的前端螺纹部分必须越过骨折线，从而增加骨折的稳定性以及达到加压的目的。偏上的螺钉要加用垫圈，以防止股骨大转子松质骨塌陷。术后外展中立位，穿木板鞋固定，每4～6周复查1次X线片，一般术后半年根据骨折生长情况来决定是否负重。

1.3 疗效标准

疗效评定标准［3］：优，行走无跛行，无疼痛，下蹲正常；良，长距离行走时局部轻度疼痛，下蹲正常，一般工作及生活自理无困难；可，行走时伴有轻度疼痛和跛行，下蹲无困难，生活完全自理；差，休息时也有疼痛，跛行下蹲受限，生活自理困难。

1.4 术后处理

所有病例术后患肢不需要辅助牵引，穿矫正鞋，患肢保持外展20°～30°中立位。在床上主动与被动进行股四头肌、髋关节锻炼，仰卧位可以膝关节功能锻炼，术后3个月下地不负重行走，定期复查X线片，6个月内做到不侧卧、不盘腿、不负重，定期（每4～6周）摄片复查，并根据骨折愈合情况，待骨折线完全消失后方可逐渐负重行走锻炼。

2 结果

本组57例患者全部得到随访，随访时间12～56月，平均随访时间为30个月。无1例切口感染、褥疮、肺部感染、下肢静脉血栓等并发症，骨折愈合53例，2例不愈合，再次切开复位加植骨内固定愈合，愈合率为92.9%，股骨头缺血坏死2例，行人工全髋关节置换术。发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死的4例均属GardenⅣ型，都是过早负重及频繁活动（3个月内），造成骨折断端无血运的坏死骨吸收，股骨头坏死时间均在2a内，本组病例股骨头缺血坏死率为3.5%。

本组优32例，良17例，可6例，差2例，优良率85.9%。2例骨折不愈合，在骨折愈合的病人中有2例发生股骨头缺血性坏死，见表1。

表1 患者的一般资料及结果

3 讨论

3.1 股骨颈骨折的治疗原则

原则上讲所有股骨颈骨折均需手术治疗，即使是无移位型骨折，因为存在着继发移位可能，也应考虑给予内固定治疗［4］。股骨颈骨折内固定治疗后出现的主要并发症为骨折不愈合及晚期股骨头坏死塌陷较为棘手，至今虽有许多方法，但仍存在很多问题。损伤的后果取决于：①损伤的范围，如移位、粉碎的程度和由此造成的血循环紊乱；②整复的正确程度；③及早闭合复位内固定。尽早的高质量复位有助于增加骨折愈合并降低股骨头坏死的概率，对股骨颈和股骨头血运的保护和坚强内固定是保证骨折愈合、降低术后股骨头坏死发生率的关键［5］。大多数学者［6］认为青少年、青壮年股骨颈骨折更易导致股骨头坏死。Mirdad［7］近期的一项研究报告表明，青少年、青壮年出现坏死率为50% 。有文献报道［8］，中老年股骨颈骨折应首选手术内固定，骨折愈合率可达92%。目前，股骨颈骨折复位方法大体上有闭合复位和切开复位。应用空心螺纹钉治疗股骨颈骨折，多数主张经皮内固定，经过实践证明这种方法虽然创伤小，出血少，但反复穿针易引起股骨头颈及关节囊的血运破坏，关节囊内出血压力增加，影响血供。故我们主张大粗隆下小切口达股骨外侧直视下行内固定，可以很顺利确定进针点，固定快。因用时短，局部血运好，未发生切口感染的病例本组57例均属新鲜骨折，除1例外，术中闭合复位内固定均获得了良好的效果。

3.2 股骨颈骨折复位的标准

要获得手术的成功，一般要求骨折复位接近正常或尽可能达到解剖复位。Garden对线指数来作为评价复位的指标［9］。即前后位片上测量位于股骨头内的主压力骨小梁与股骨内侧皮质之间的夹角在155°～180°，在侧位上复位至155°～180°也是可以接受的，但尽力争取纠正向前成角。若股骨头前倾或后倾，如呈小于150°的角，即提示有不稳定的、非解剖的复位，须重新复位。复位治疗过程中若发生过度牵引将使股骨头坏死率升高，据Roden等［10］研究表明未发生过度牵引者坏死率为27.8% ，发生过度牵引者为42% 。

3.3 内固定的影响

原发骨折损伤和移位程度、复位的准确度和内固定物的放置及选择均将影响骨折固定的稳定性及骨折的愈合情况。骨结构完整性的恢复和固定的稳定性为骨折愈合建立了一个良好的条件。骨折治疗的发展趋势已从以往单纯力学固定转向对生物学原则的重视，即尽量避免损伤骨折局部的血液循环，一改过去强调坚强固定的治疗方针而采用稳定固定的治疗方法。研究发现，单枚螺钉拧紧后骨折端可以测得106～120kgf的静态加压力，而3枚螺钉拧紧后骨折端可以测得318～360kgf的静态加压力［11］。多钉内固定通过合理的布局可以分别承担不同应力和防止旋转，从不同方向解决不利于骨折稳定的应力内固定物贴近后侧有皮质支持处植入，比钻入仅有松质骨的中心位置明显提高了固定的稳定性。螺钉呈倒三角锥形分布固定，最为重要的是最下一枚空心钉选择股骨颈内下靠皮质处进钉，可有效形成对股骨颈后下方骨皮质的支撑，克服剪力、旋转力，使骨折达到牢固稳定［12］。且较之正三角分布可以有效减少转子下应力集中，从而减少术后转子下骨折的发生率。术中需注意：钻入导针时需注意前倾角及颈干角，3枚针呈倒三角形，下部1枚针尽可能贴近股骨距。扩孔时钻头不宜过深超过导针，否则可钻出关面。在将导针钻到软骨面下0.5cm，测量需应用螺纹钉长度后，可将导针继续前进固定在髋臼上，以防扩孔及攻丝，拧钉时股骨头旋转，影响复位质量，同时避免将导针带出。螺纹钉以拧入后螺纹跨越骨折线且钉尖位于股骨头软骨下0.5～1.0cm为原则。钛合金是继不锈钢、钴基合金之后迄今为止最理想的人体植入金属材料，空心钛合金螺钉质轻、弹性模量小、无磁性、组织相容性好、很少有排异反应，不需二次手术，对磁共振无影响，磁共振检查可以早期发股骨头缺血坏死，大小、直径适宜的空心螺钉能减少骨质与血运的损伤。股骨颈骨折原始损伤和移位程度决定了血管损伤的程度。骨折不愈合或缺血性坏死，往往在受伤当际就决定了必然结果。但是，早期闭合复位和良好的固定，选择理想的人体内固定金属材料，有利于防止骨折端血运的进一步损伤及骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生。新鲜股骨颈骨折闭合复位容易，避免切开复位减少了骨折端的血运损伤。有报道［13］中空双头加压螺钉治疗股骨颈骨折易并发螺钉穿出股骨头，本组使用空心钛合金螺钉系单头加压螺钉，暂无一例螺钉穿出股骨头情况。减少伤后卧床时间，可以早期功能练习，大大减少了骨科并发症、肺部感染、褥疮、深静脉血栓等发生。

［1］胥少汀.实用骨科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，2003：658.

［2］张英泽.股骨颈骨折的诊断与治疗进展［J］.河北医药，2002，24（1）：6－7.

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［8］张志忠，旦明清，陈建华，等.中老年股骨颈骨折手术方法的选择［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（5）：408.

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［12］郭荣光，王强.空心加压螺纹钉固定治疗股骨颈骨折［J］.中国骨伤，2004，17（9）：568.

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［责任编辑 李武营］

Clinical observation on closed reduction and percutaneous hollow screw fixation for treating femoral neck fracture

LI Guang－wei（Second Department of Orthopaedics，The Second People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou，Henan 450000，China）

ObjectiveTo Summary the clinical efficacy of hollow screw for the treatment of femoral neck fracture.Analysis its treatmentMethodsand characteristics.MethodsFifty－eight cases with fresh femoral neck fractures with closed reduction and percutaneous hollow screw fixation，For long－term followed up ，follow－up from 12to 56 months，the average time was 30months.And review analysis the clinical data of the patients.ResultsNo other serious complications.the Functional evaluation of hip joints according to Harris Hip Score （HHS）was as follows：excellent in 32cases，good in 17cases，moderate in 6cases，and fine rate was 85.9%.ConclusionThe hollow screw for treatment of femoral neck fracture has dynamic pressure effect.with less trauma and high healing rate，less complications，is simple for operation，shorter operating time and wide indication So it is very suitable for treatment of femoral neck fracture.

femoral neck fracture；hollow screw；internal fixation；functional of hip joints

R683.42

A

1672－7606（2012）03－0233－03

2012－05－28

郑州市科技攻关项目（20121564）。

李广伟（1975－ ），男，河南郑州人，主治医师，从事关节、脊柱外科疾病的诊治工作。