全麻诱导不同通气方式对老年病人中心静脉压的影响

程芳 林华赋 周毅 元春梅

全身麻醉诱导是由于阻断病人自主呼吸，需采用辅助通气维持供氧，它和自主呼吸不同，是一种人工间歇正压通气，将氧气强制性吹入肺中，改变胸腔压力，对循环系统尤其是静脉回流系统有一定的影响，通过监测中心静脉压（CVP）来检测全麻诱导通气方式对循环动力学的影响，可以选择更恰当的全麻诱导通气方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月～2011年7月于江门市中心医院行全身麻醉的病人47例，其中男26例，女21例。入选标准：行择期手术的清醒患者，理解并同意参与本研究，年龄55～70岁，体重40～78kg，无严重心肺疾病及其他严重基础病史，心电图及胸片无严重异常改变，肝肾功能正常，ASA I～III级。排除标准：患者不清醒或拒绝合作；有严重心肺疾病及其他严重基础病史；患者重要器官功能（心、肺、肝、肾）异常或患者存在深静脉穿刺禁忌证。将病人随机分为两组，I组（23例）和II组（24例），两组病人的性别，年龄，体重，ASA分级均无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者按全身麻醉常规准备，术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，咪达唑仑0.5mg/kg。入室后常规开放右侧上肢静脉，进行心电图，无创血压，血氧饱和度监测。局麻下行右颈内静脉穿刺，持续监测CVP值。采用舒芬太尼0.3ug/kg+咪达唑仑0.04mg/kg+丙泊酚2mg/kg+维库溴铵0.15mg/kg诱导插管。患者在全麻诱导时予双手托下颌法面罩供氧，麻醉机机控模式，I组患者潮气量6ml/kg，呼吸频率18次/min，II组患者潮气量10ml/kg，呼吸频率11次/min，分别记录两组患者在全麻诱导前，全麻诱导时，气管插管后的CVP值。

1.3 观察指标 全程监测心率、血氧饱和度、平均动脉压、中心静脉压,呼气末二氧化碳分压，分别记录病人在全麻诱导前，全麻诱导时，气管插管后的CVP值，比较两组CVP值的变化。

1.4 统计学方法 实验数据采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（χ±s）表示，统计学处理重复测量的计量资料采用方差分析，P<0.05为差异有统计学差异。

2 结果

2.1 全麻诱导过程中两组HR、SPO2、MAP、ETCO2数值均于正常范围内，两组对比无明显差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 全麻诱导前两组的CVP值无明显差异，数值均于正常范围内（P＞0.05）。全麻诱导时II组的CVP值明显比I组低，但I、II组数值均于正常范围内（P＜0.05）。气管插管后两组的CVP值无明显差异，数值均于正常范围内（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

CVP[1]是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。临床监测中心静脉压的目的是提供适当的充盈压以保证心排血量，中心静脉压不高。表明右心室能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标，连续监测其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义，这避免血容量减少带来的血压、心率的剧烈波动，以及过度输液导致的肺、脑水肿，当然临床工作中要结合其他监测结果对病情作出判断，指导治疗。在全身麻醉及手术中，CVP可以协助麻醉医生判断患者术中循环系统状态，对于老年患者麻醉及术中循环容量及心功能的评价尤其重要。老年人的循环特点[2]是动脉弹性丧失，血压易出现较大波动。血浆中去甲肾上腺素水平随年龄的增长而升高，使血压升高，不易控制。心室顺应性降低，自身调节能力减弱。这种循环特点使得老年人在全身麻醉诱导时易出现循环动力学波动，甚至出现心脑血管意外。

表1 全麻诱导过程中两组HR,SpO2，MAP,ETCO2数值比较

表2 全麻诱导过程中两组的CVP值比较

以往的研究对全麻诱导麻醉用药对循环动力学影响关注较多，而在全麻诱导过程中，通气方式对循环动力学也有一定影响。全身麻醉诱导时实行手控辅助通气目的是提高机体氧的储备量和肺内氧浓度，纠正潜在的低氧血症，缓冲进行气管插管操作无通气期的缺氧和二氧化碳蓄积，延长气管插管期呼吸停止的时限。其通气方式和自主呼吸不同，是一种人工间歇正压通气，通过挤压气囊，将氧气强制性吹入肺中，改变胸腔压力，对循环系统尤其是静脉回流系统有一定的影响。一般认为，机械通气可使胸腔内压增高，导致静脉回流减少，心脏前负荷降低，其综合效应使患者心排血量降低，血压降低，器官灌注受到影响[3-4],且随着潮气量的升高,后负荷的增加亦参与了心功能的降低[5]。

现代麻醉学明确指出：间歇正压通气时，若呼吸频率过快或潮气量太大，可引起过度通气，使胸内压增高，静脉回心血量减少，致使心排血量下降，血压下降，严重影响冠状动脉血管灌注压。对于血容量正常的病人，间歇正压通气和暂停通气时所测的CVP值差异无统计学意义，而对于低血容量的病人间歇正压通气和暂停通气时所测的CVP值差异有显著的统计学意义[6]。2000年美国ARDS协会的一项临床研究结果显示，小潮气量机械通气(6ml／kg)组的低血压发生率为31%，而传统机械通气组(潮气量为12ml／kg)为40%[7]。提示通气方式对循环动力学有一定影响。本研究结果显示相对于较高潮气量低频率辅助通气方式来讲，全麻诱导时低潮气量高频率辅助通气对老年病人CVP的影响小，在临床麻醉诱导中应用低潮气量高频率辅助通气方式可以使老年病人的循环动力学更加稳定，减少心脑血管意外的发生，提高麻醉安全性。

[1] Wilson RF.Critical Care Manual:Applied Physiology and Principles of Therapy[M].Philadelphia:FA DAVIS COMPANY,1992:17-19.

[2] 徐启明.临床麻醉学[M]．2版．北京：人民卫生出版杜，2006:330-342.

[3] Goertz A,Heinrich H.Hemodynamic effects of different ventilatory patterns,a prospective clinical trial[J].Chest,1991,99(5):1166-1171.

[4] Valentine DD,Hammond MD,Downs JB,et al.Distribution of ventilation and perfusion with different modes of mechanical ventilation[J].Am Rev Respir Dis，1991,143(6):1262-1266.

[5] 李敏，秦英智，马丽君.不同呼气末正压设定对机械通气患者血流动力学及心功能的影响[J].中国危重病急救医学，2006，18（6）：359-362.

[6] 王翠云.机械通气对CVP影响的研究现状[J].安徽医药，2010，14（9）：1093-1095.

[7] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network．Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acutelung injury and the acute respiratory distress syndrome[J]．N Engl J Med，2000，342：1301-1308．