子宫腔镜术后妊娠子宫破裂病例分析（附3例报告）

刘小利，王雪燕，池余刚

（重庆市妇幼保健院妇产科 400013）

随着妇科内镜技术的快速发展和广泛应用，子宫肌瘤的手术治疗逐渐向保留子宫、保留生育功能的宫、腹腔镜微创手术方向发展，且生育前的子宫肌瘤剔除术增加，使得术后妊娠的女性增多。临床医生对剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的预防意识已大大提高，但对腔镜术后妊娠导致子宫破裂的认识还显不足。就此，本文回顾性分析了本院近5年来发生的3例子宫腔镜术后妊娠自发性子宫破裂，现报道如下。

1 临床资料

病例1，女，32岁，因“停经35＋5周，持续性下腹痛2h”入院。患者因“不育症”在本院行体外受精－胚胎移植（IVF－ET）术，植入2枚胚胎。孕期产检规范，入院查体：痛苦病容，腹肌紧张，宫底部压痛明显，无反跳痛，扪及不规律弱宫缩，胎心（140／142）次／分，肛诊宫口未开，B超提示双胎妊娠，胎盘位于后壁；血红蛋白97g／L。入院前5d血红蛋白116g／L。既往史：1年余前因“子宫肌瘤”在外院行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术（瘤体约5cm×6cm，位于宫底部）。考虑子宫破裂，胎盘早剥不除外，急诊剖腹探查术，术中见腹腔内积血及凝血块约500 mL，娩出两女活婴后，见子宫后壁广泛膜状粘连带，后壁距宫底约2cm处有一个1cm×2cm大小的破口，有活动性出血，破口周边肌层菲薄，有胎盘附着，遂行子宫破裂修补。术后6天患者痊愈出院。

病例2，女，25岁，因“停经29周，下腹痛3h”。患者因“不育症”在本院行IVF－ET术，植入2枚胚胎。后B超提示双胎妊娠，羊水过多，双胎输血综合征。孕期产检规范，入院查体：生命体征平稳，腹隆，子宫张力较大，无明显压痛，未扪及明显宫缩，胎心甲胎146次／分，乙胎150次／分，宫口未开。既往史：2年前曾在外院行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术（瘤体位于子宫后壁，大小不详）。入院后患者腹痛逐渐加剧，因考虑“急性胰腺炎”可能，转入综合性医院，转院当天胎心消失，超声提示腹腔内大量液性暗区，急诊剖腹探查时发现腹腔积血达2 000 mL，子宫底部见一长约15cm破口，破口处有胎盘组织附着，见明显的活动性出血，术中行子宫破裂修补术。母亲抢救成功，双胎均胎死宫内。

病例3，女，32岁，因“停经30周，腹痛半天”入院。未正规产检，入院查体：生命体征不平稳，B超提示腹腔内液性暗区，急诊剖腹探查发现宫底后壁有一个5cm×3cm破口，见胎盘附着，腹腔积血达2 000mL。行子宫修补术。母亲抢救成功，胎儿娩出后2天夭折。既往史：患者1年前曾2次宫腔镜下子宫内膜粘连分离术。

2 讨 论

不育症患者行宫腹腔镜手术后能明显提高妊娠率已是不争的事实。与传统的开腹手术相比，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）存在出血少、术后疼痛轻、恢复时间短、手术并发症少等方面优势，已经成为有生育要求的子宫肌瘤合并不孕患者的首选治疗方法。LM术后子宫破裂的发生率约为0.5%～1.5%［1］。宫腔镜诊治术，尤其是使用过电切者，术后妊娠发生子宫破裂的风险亦增加。

2.1 瘢痕子宫妊娠期破裂的高危因素 凡是引起子宫张力增加、诱发子宫收缩的妊娠并发症均是瘢痕子宫破裂的高危因素，如巨大儿、双胎、羊水过多、先兆早产、引产等。由于这些因素增加了子宫张力，在妊娠晚期血容量增加较快时，或在胎动频繁、子宫收缩时，可造成对瘢痕部位的牵拉和压迫，使脆弱的瘢痕组织逐渐发生破裂。本文前两例患者均为双胎妊娠，病例2还合并羊水过多，子宫张力明显增加，且3例患者子宫破裂均发生于29～35周之间，此时正是孕妇血容量增加的高峰期。

2.2 LM与子宫破裂的相关因素及预防 通过复习多篇文献，本文总结出以下几点LM与子宫破裂的相关因素［2－4］。（1）局部组织破坏的深度：LM术中是否损伤内膜是引起子宫破裂的高危因素；（2）术中取纵切口剔除肌瘤；（3）术中缝合不严密或仅缝合浅肌层；（4）能量器械的不恰当使用：包括腹腔镜下单极电刀剔除浆膜下肌瘤及术中过度电凝。

因此，LM术中尽量避免进入宫腔，且采取横切口剔除肌瘤为宜，以减少对子宫肌层结构的影响；充分缝合关闭瘤腔、防止子宫肌层内出现感染或血肿，对于较深的创面，应采用分层缝合，尤其是穿透宫腔者，子宫内膜应单独一层缝合；缝合材料以合成的可吸收线为好，减少组织反应；术中尽量使用双极电凝，减少热传导，超声刀热传导亦较少，也比较安全。而单极电凝的热传导可能引起子宫肌层的迟发性坏死；术中避免过度电凝，过度电凝使边缘组织对合欠佳、子宫壁肌纤维组织增生、子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，可能导致子宫伤口愈合不良。术中若发现伤口边缘电凝时间过长，热能引起组织发黑，则应修剪边缘，减少伤口愈合延迟的可能。病例1挖除肌瘤较大，对局部组织破坏较深；病例3宫腔粘连分离2次，说明宫腔粘连重，曾有宫腔镜下电切史，且两例患者术后至妊娠间隔时间均较短，故容易发生子宫破裂。

2.3 LM术后重视对瘢痕破裂风险的评估及孕期保健 国外有学者提出妊娠前两次腹腔镜检查，同时采用亚甲蓝试验评估瘢痕厚薄及特性或行MRI评估子宫瘢痕，指导妊娠［5］。还有学者提出妊娠晚期应用三维多普勒超声来评估LM术后血管灌注伤口愈合情况。通过对阻力指数、动脉搏动指数、子宫动脉的流速峰值、血管化指数、流动指数以及子宫组织、非手术区域、接受治疗的子宫肌层的血管化流动指数等指标的分析来评估，如灌注情况良好则预示伤口愈合和血肿吸收较好［6］。LM术后孕妇应列为高危妊娠管理，孕期定期监测，孕晚期建议卧床休息，严密观察子宫张力及宫缩情况，若有早产征兆，应积极予以抑制宫缩治疗。同时结合超声动态了解胎儿大小、羊水情况，瘢痕的厚度、连续性及血流情况，注意先兆子宫破裂的临床症状。对于存在瘢痕部位发生破裂高风险的孕妇应于预产期前1～2周入院实施计划分娩。

本文3例患者均以腹痛入院，病例1伴有血红蛋白明显下降，提示内出血可能，考虑孕周近足月，及时剖宫产术，获得了良好的母儿结局。病例2和病例3因病情较隐匿，未能及时诊断子宫破裂，尽管母亲抢救成功，但围产儿结局不良，病例2因子宫破口太大，母亲永久生育功能。病例3无正规产检，未能及早发现病情，也是其结局不良的原因之一。因此，对于子宫曾有腔镜手术史的孕妇出现反复固定部位腹痛应警惕子宫破裂可能。临床上不能完全除外子宫破裂，而估计胎儿已成熟或可存活时，积极终止妊娠是非常必要的。有腔镜手术史不孕患者辅助生殖受孕，如果为多胎妊娠，是否可以进行选择性减胎保留单胎妊娠，以减少子宫的张力，避免严重并发症子宫破裂的发生，改善母婴结局，这是一个值得商榷的预防措施。

［1］ 解胜兰，崔彦芬，杨晓庆，等.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠致子宫破裂1例［J］.现代妇产科进展，2009，18（8）：620.

［2］ Kumakiri J，Takeuchi H，Itoh S，et al.Prospective evaluation for the feasibility and safety of vaginal birth after laparoscopic myomectomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2008，15（4）：420－424.

［3］ Makino S，Tanaka T，Hoh S，et al.Prospective comparison of delivery outcomes of vaginal birth after cesarean section versus laparoscopic myomectomy［J］.J Obstet Gynaecol Res，2008，34（6）：952－956.

［4］ Parker WH，Iacampo K，Long T.Uterine rupture after laparoscopic removal of a pedunculated myoma［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14（3）：362－364.

［5］ Dubuisso JB，Fauconnier A，Babaki－Fard K，et al.Laparoscopic myomectomy：a current view［J］.Hum Reprod Update，2000，6（6）：588－594.

［6］ Chang WC，Chang DY，Huang SC，et al.Use of three dimensional ultrasonography in the evaluation of uterine perfusion and healing after laparoscopic myomectomy［J］.Fertil Steril，2009，92（3）：1110－1115.