318例耐多药结核病的耐药情况分析

陈 静，张廷梅，蒙 俊，段永薇

(贵阳市肺科医院结核一科 550003)

近年来，由于结核病控制措施的薄弱和不足，再加上HIV/AIDS的流行，使得耐药结核病特别是耐多药结核病(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)日益增加，给结核病的防治带来困难，同时也成为当今研究热点和难题。本文收集本院MDR-TB患者318例，分析其耐药状况，了解患者既往用药史，总结并分析耐药形成的原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2009年1月至2010年12月做结核菌药敏试验患者共计1 624例，其中MDR-TB 318例患者均为住院及门诊患者，其中男205例，女113例，中位年龄37岁；17岁以下5例，青中年(18～39岁)组197例，中年组(40～59岁)96例，老年组(≥60岁)20例；患病时间为3～12年；全部患者取(痰、纤支镜刷检物或胸腔积液)行结核菌罗氏培养，并进行菌种鉴定及药物敏感试验，结果至少同时对异烟肼(INH)、利福平(RFP)耐药。

1.2耐药分类 初始耐药指从未接受抗结核药物治疗或治疗不足1个月的结核病患者。获得性耐药指结核患者感染结核分枝杆菌对抗结核药开始治疗时敏感，但在治疗过程中发展为耐药。耐多药结核病(MDR-TB)指结核病患者感染结核分枝杆菌经体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药。早期广泛耐药结核病(XDR-TB)[1]是在MDR-TB的基础上对任何氟喹诺酮类药物产生耐药或对3种注射药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的一种产生耐药的结核病。广泛耐药结核病(XDR-TB)：在MDR-TB的基础上对任何氟喹诺酮类药物以及3种二线抗结核注射药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少一种同时耐药。

1.3药敏测定 本院分枝杆菌实验室按照《全国结核病诊断细菌学检验规程》[2]进行，取患者(痰、纤支镜刷检物、胸腔积液)行结核菌培养(改良罗氏培养法)，并进行菌种鉴定证实为结核分枝杆菌复合群，用比例法做药物敏感试验：结果至少同时对INH、RFP耐药。本院药物敏感试验测定药物为：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、氧氟沙星、卡那霉素。判断耐药是以耐药百分比计算，即含药培养基生长的菌落数除以对照培养基上的菌落数，若大于1％则为耐药。

2 结 果

2.1耐药种类 318例MDR-TB患者中，17岁以下5例(1.57％)，青中年组有197例(61.95％)，中年组96例(30.19％)，老年组20例(6.28％)；早期XDR-TB有80例(25.16％)；XDR-TB 有18例(5.65％)。耐多药中耐链霉素占68.8％，耐乙胺丁醇占43.1％。

2.2耐多药发生率 2009年1月至2010年12月药敏共计1 624例，有318例MDR-TB，其中初始耐多药75例(23.6％)；获得性耐多药243例(76.4％)。

2.3耐药原因

2.3.1分类 既往不规则治疗有 165例，占67.9％，以青中年患者为主。患者方面因素有106例：包括患者依从性差，不良反应大而自行停药或间断服药，还有因经济困难原因自行停药；而医源性方面因素有59例：包括用药方案不合理，剂量及疗程不足，未实施督导治疗所致。

2.3.2并发症 获得性耐药中既往规则治疗的患者有78例：以中老年患者为主，但因伴有基础病如慢性阻塞性肺部疾病、慢性肺源性心脏病，或合并糖尿病，或有肾功能不全，矽肺及免疫方面疾病，还有因肝功能损害及慢性肝病；致用药疗程不够和药量相对不足或药物不良反应采取间歇用药，同时因个别患者年龄大，治疗方案个体化；致MDR-TB发生。

3 讨 论

结核病是一种严重危害人民身体健康的传染病，每年新出现结核病患者约有800万～1 000万，每年因结核病死亡人数200万～300万。结核病不仅是严重的公共卫生问题，而是重要的社会问题；在导致结核病流行的众多因素中，结核病耐药性已成为最重要的因素之一。世界卫生组织/国际防痨和肺部疾病联盟(WHO/ILATLD)开展的全球结核病耐药监测项目显示，全球每年新出现MDR-TB患者约有50万人， XDR-TB患者5万人。我国是全球22个结核病高负担国家之一，同时也是全球27个MDR-TB流行严重国家之一；耐多药结核病(MDR-TB)的疫情居高不下是当前我国结核病面临的主要问题。MDR-TB监测是由于传统的药敏试验需要时间周期长，不能快速检测，从而影响耐多药结核治疗和疫情监测[3]。贵州是我国结核病高发病率，高耐药率，及高负担率地区之一[4]。本文收集本院2009年1月至2010年12月做结核菌药敏试验患者共计1 624例，其中MDR-TB有318例(占19.6％)，早期XDR-TB有80例(占25.16％)，XDR-TB患者有18例(占5.65％)，早期XDR-TB的产生暴露了当前耐药结核病诊断的不足及滥用抗菌药物的弊端，因氟喹诺酮类药的经验性治疗，除了诱导对氟喹诺酮类药耐药外，还可导致结核病诊断的延迟[5]。XDR-TB的发生与既往抗结核药物的累计应用时间和二线抗结核药物使用种类的多少有关[6]。使用二线结核药，患者经济成本增加和不良反应加重，患者难以坚持，从而造成传染源的长期存在[7]，同时因氟喹诺酮类药和氨基糖苷类药作为广谱抗菌药物是治疗社区获得性肺炎的首选药物，滥用氟喹诺酮类药和氨基糖苷类药抗菌药物引起早期XDR-TB和XDR-TB产生；对不能明确病原菌的感染或肺结核合并感染的患者，应根据病原学选择抗菌药物，这样可使呼吸喹诺酮类药发挥应有的治疗作用，又能避免因细菌耐药而丧失其在呼吸道感染治疗中的地位[8]，因此规范使用氟喹诺酮类或氨基糖苷类药减少早期XDR-TB和XDR-TB形成。同时实施严格监测和督导，重视MDR-TB和早期XDR-TB规范化治疗；减少XDR-TB的产生。研究发现：由XDR-TB的传播引起原发性XDR-TB流行的形势严重，而且医院内传播可能是重要因素[9]。所以要重视院内隔离，加强防护措施,避免交叉感染。318例MDR-TB患者中同时耐链霉素占68.8％；耐乙胺丁醇占43.1％；说明在MDR-TB患者中对链霉素耐药率高；其次为乙胺丁醇；因此在初治及复治肺结核患者中要合理使用链霉素，在MDR-TB治疗中应尽量不用链霉素，慎用乙胺丁醇。318例MDR-TB患者中获得性耐多药率达76.4％，初始耐多药率23.6％，且以中青年患者为主，原因分析可能是青年人对于肺结核病认识不足，未引起重视；再加上患者流动性大，依从性差，经济困难而造成停药中断治疗，同时与缺乏督导管理有关。肺结核患者依从性与肺结核复发率呈负相关，依从性好的患者复发率仅为1.1％，而依从性差的患者复发率高达50％[10]；家庭收入低的肺结核患者服药依从性差[11]。加强对患者的宣教及督导管理，提高患者依从性，实行全民医疗保险尤为重要。 初始耐药结核病尤其是MDR-TB呈增多趋势，加强初治患者管理，密切观察其疗效，及早发现、明确有无原发耐药的可能，减少耐多药结核病发生[12]。初始耐药及MDR-TB患者仍接受标准的短程化疗将可能产生更广泛、更严重的耐药性-扩增效应[13]。因此提醒临床医生一定要仔细了解患者既往用药史、痰菌情况，以及当地的耐药情况，制订合理的化疗方案，注意用药剂量、服药方法、疗程、观察药物不良反应，避免单药治疗，同时重视结核菌培养及药物敏感的检测结果，即时发现MDR-TB患者，选用敏感药物制订个体化方案，减少延误，尽早治愈患者。对于合并有基础病结核病患者，应当适当延长疗程，减少复发及耐药；加强MDR-TB有效治疗和规划管理势在必行。

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