经尺骨鹰嘴截骨应用AO双柱理论治疗肱骨远端C型骨折

张忠荣，杨星华，官正华，郭 元，李 华

(解放军第三二四医院创伤显微外科，重庆 400020)

肱骨远端C型骨折是肘关节的一种严重损伤，复杂的关节内骨折。由于肱骨远端特殊的解剖形态结构，复位及固定比较困难，易导致肘关节功能障碍。自2007年3月至2010年8月，本院采用经尺骨鹰嘴“V”形截骨入路，并应用“双柱理论”双钢板固定治疗肱骨远端C型骨折58例，疗效较满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组58例，其中男25例，女33例；年龄17～69岁，平均46岁；均为创伤所致，闭合伤57例，开放伤1例。合并尺神经损伤2例，其中1例同时合并桡神经损伤。合并糖尿病8例，高血压病6例，按AO/ASIF分类：C1型16例，C2型27例，C3型15例。

1.2手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，患肢置于胸前或侧卧位，伤肢在上，屈肘放于支架上，上无菌止血带。取后正中切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，向两侧游离皮瓣至内、外上髁，解剖游离尺神经，并加以保护。在鹰嘴沟中心按“V”形截骨，将鹰嘴截骨块向近侧翻转，其两边留肱三头肌腱以便固定后缝合。用小刮匙和冲洗水小心清理骨折处，完全显露骨折的确切解剖关系。按照AO双柱理论，先重建肱骨远端三角形的底边，即复位滑车、肱骨小头，恢复关节面的平整，以克氏针冠状面固定，使C型骨折转变成A型骨折，再将髁部与干骺部复位克氏针临时固定。用2块塑形后的重建钢板或肱骨远端解剖钢板放于外后侧柱、内侧柱固定，髁间用全螺纹螺钉单独固定或经钢板固定。两块钢板和相应的螺钉的角度尽可能接近90°，以增加固定强度。如干骺端或软骨下存在骨缺损，需取自体髂骨植骨。活动肘关节，直视下观察关节面骨块是否固定可靠。再将鹰嘴截骨块复位，行克氏针张力带或尺骨鹰嘴解剖钢板螺钉固定，固定后活动肘关节并透视检查。对合并尺、桡神经损伤的患者，术中探查修复，将尺神经在前置。分层缝合切口并置引流管。

1.3术后处理 术后患肢屈肘前臂悬吊固定，术后3 d开始小范围主动活动肘关节，辅以被动功能锻炼。对粉碎程度严重的C3型患者夜间石膏外固定2～3周，3～4周开始主动和辅助屈伸练习。合并神经损伤者石膏托固定延长至3周。

2 结 果

本组病例均获随访，随访时间10～25个月，平均14个月，骨折均骨性愈合。采用改良Cassebaum评分：优20例，良28例，可8例，差2例，优良率82.8%。1例出现伤口脂肪液化、浅表感染，经换药后于术后25 d愈合。1例于术后2个月出现固定尺骨鹰嘴的1枚克氏针松动，X线片示鹰嘴骨折线已模糊，遂局麻下取出松动的克氏针。术前尺神经、桡神经挫伤者术后2个月逐渐恢复，6个月后基本恢复正常。

3 讨 论

3.1手术入路 术前对粉碎性骨折的认识不足、术中显露不充分是肱骨远端C型骨折，特别是C3型骨折手术治疗效果差的主要原因[1]。肱骨远端骨折常用显露方法有尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌形瓣入路和肱三头肌腱远端两侧入路。尺骨鹰嘴截骨入路去除了尺骨近端及肱三头肌瓣对手术野的遮挡，使肱骨远端、前方关节面充分显露。因在直视下操作不但复位更容易、更准确，而且固定更可靠。同时由于不做肱三头肌斜行切断，避免了肌肉断面的渗血、后期肌肉纤维化、粘连等并发症。另外，尺骨鹰嘴截骨入路在修复时不论采用克氏针张力带还是鹰嘴解剖钢板螺钉固定均能做到坚强、可靠固定，能够满足早期功能锻炼，避免了因肌肉腱性组织愈合过程中的脆弱期不能功能锻炼的不利因素[2-3]。有学者认为尺骨鹰嘴“V”形截骨法会损伤尺骨关节面，后期可能因关节面不平整导致创伤性关节炎等并发症[3-4]，吴英华等[5]提出关节外斜行截骨法，郑干轩等[6]提出尺骨鹰嘴矢状面薄片截骨法。关节外截骨法避免了尺骨关节面医源性损伤，但对肱骨远端暴露有限，截骨块或截骨薄片易骨折等缺点，目前大多数学者仍采用“V”形截骨法[1,7]。

3.2C3型骨折髁间碎骨块复位固定技巧 对于粉碎程度严重的C3型骨折，复位、固定均很棘手，甚至让外科医师感到难以完成手术。对于此类骨折，首先复位稳定内外侧柱，维持滑车宽度，再将其中较大的髁间骨块固定到内或外侧柱上，然后依次将其它骨块复位固定到已稳定的骨块上。这类骨折的滑车可能在冠状面、矢状面同时存在骨折，即使复位后也难以固定，可复位后使用可吸收棒或埋头Herbert螺钉固定[1]。同时在矢状面存在粉碎性骨折的应注意尽量不要使用半螺纹加压螺钉固定，避免骨折块间过度压缩，导致滑车狭窄，使滑车与鹰嘴间不稳定。对于活动少的老年人的严重粉碎性骨折，全肘关节置换可能是更好的选择[7]。

3.3AO双柱理论固定 肱骨远端骨折术后能否早期功能锻炼是肘关节功能恢复的关键因素。早期功能锻炼能有效避免肘关节粘连，防止骨质疏松、肌萎缩和关节纤维化。而早期功能锻炼的前提条件是牢固内固定[8]。肱骨远端在结构上呈三角形，滑车构成三角的底边，内、外侧柱组成三角的两边。三角形的任何一边的断裂都会导致肱骨远端力学稳定的改变。骨折复位后采用钢板固定肱骨远端内、外侧柱，以全螺纹螺钉冠状面固定肱骨滑车，使肱骨远端三角形的三边均达到生物力学的稳定，恢复原解剖结构。研究证明[9]，内外侧钢板及螺钉在两个平面上呈交叉90°方向固定，其固定刚度及抗疲劳强度最强，并防止后期出现骨延迟愈合或骨不连，特别是对粉碎骨折和不能获得骨折块加压的患者更是如此[10]。

总之，肱骨远端C型骨折是一种严重的关节内骨折，术前正确判断骨折类型，术中采用可延长的尺骨鹰嘴截骨入路，尺神经的充分移位，充分显露骨折，根据AO双柱理论和固定原则，可获满意疗效。

[1]Bernard FM.骨科标准手术技术丛书-肘[M].屠冠军，李正维，译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：65-81.

[2]Ring D,Gulotta L,Chin K,et al.Olecranon ostectomy for exposure of fractures and nonunious of the distal humerus[J].J Orthop Tranma,2004,18(7):446-449.

[3]王静，姜保国，张培训.尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌两侧入路内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效比较[J].中华骨科杂志，2009,29(3)：235-240.

[4]贡小强，张亚俊.尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌入路治疗肱骨髁间骨折方法与疗效分析[J].中国现代医生，2010，48(35)：132-133.

[5]吴英华，张铁良，金硕，等.经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨治疗肱骨髁间骨折[J].中华骨科杂志，2005，25(8)：472-475.

[6]郑干轩，胡奕山，林慰光，等.肘后正中尺骨鹰嘴矢状面薄片截骨入路的可显露范围及其生物力学评价[J].中国临床解剖学杂志，2010,28(2)：218-221.

[7]Sudhir B，Sushrut B.Controversies in the management of intra-articular fractures of distal humerus in adults[J].Indian J Orthop，2011，45(3):216-225.

[8]潘思华，刘欣伟，纪方，等.AO锁定接骨板治疗肱骨髁间骨折31例[J].中国骨与关节外科，2010,3(2)：101-103.

[9]Liu JJ,Ruan HJ,Wang JG,et al.Double-column fixation for type C fracture of the distal humerus in the elderly[J].J Shoulder Elbow Surg，2009,18(4)：646-651.

[10]王微慎，李昭程，周建生，等.尺骨鹰嘴截骨双钢板固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折[J].解剖与临床，2011，16(2):146-148.