标准大骨瓣减压术治疗高血压脑出血80例临床分析

冯家龙，冉春雷，刘中洪，蒋 涛

(武警重庆市总队医院神经外科，重庆 400061)

高血压脑出血是脑血管疾病中死亡率和致残率最高的一种疾病。随着中国人口老龄化进程的加快，高血压脑出血患者有逐年增多趋势。本院2008年1月至2010年12月对80例高血压脑出血意识Ⅲ级以上患者采用血肿清除及标准大骨瓣减压术，取得了明显治疗效果，大大提高了患者生存率，降低了致残率，改善了患者生活质量。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组80例患者，男52例，女28例，年龄38～78岁，平均54.6岁，高血压病史1～6年；根据吴承远《临床神经外科学》高血压分级标准[1]，入院时浅昏迷27例，中度昏迷43例，深昏迷10例；单侧瞳孔散大41例，双侧瞳孔散大7例；发病到手术时间4～31 h，血肿大小50～110 mL，部位均为基底节区脑出血(右侧58例，左侧22例)，破入脑室33例，气管切开69例。

1.2手术方式 所有患者均采用额颞顶大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术。额颞顶大弧形皮瓣，切口始于颧弓后1/3处，从耳屏前沿耳廓上方向后斜行上至顶结节，顺中线旁向前止于发际；向深部咬除蝶骨嵴显露蝶骨平台及颞窝，骨窗均大于12 cm×15 cm，沿骨窗边缘剪开并悬吊硬脑膜既充分减压，又能止血。显微镜下操作，根据术前定位，从离血肿最近皮层处分离脑组织，保护主要血管，尽量避免脑组织损伤，进入血肿腔；控制好吸引力，从血肿中央先吸除大部分血肿后用生理盐水反复冲洗血肿腔，让附着于脑组织表面的血肿自动脱落便于吸除，吸除时仔细电凝与血块相连的血管，尽量避免过度牵拉，以免引起新的出血；对于重要功能区的血肿，不要求做到百分之百清除，以免因过分强调血肿清除而加重脑功能障碍和难以处理的渗血[1]。血肿清除及止血满意后，止血纱布覆盖手术创面，术区安放硅胶引流管便于观察及引流。合并脑室出血者通常应行脑室外引流术，硬脑膜可用人工材料作充分减张缝合，既能减压，又能达到预防脑脊液漏的目的。术后加强营养支持，防止因脱水引起水电解质及酸碱失衡，预防肺部感染、肾功能障碍及应激性溃疡所致的上消化道出血等并发症。

2 结 果

80例患者随访0.5～2年，平均1年。根据日常生活能力(ADL)分级法[2]：Ⅰ级(完全恢复日常生活能力)7例，Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)38例，Ⅲ级(需他人帮助)9例，Ⅳ级(卧床但意识清楚)14例，Ⅴ级(植物生存)3例，死亡9例。死亡原因：脑疝及脑干功能衰竭、肺部感染及呼吸功能衰竭，肾功能衰竭或不能控制的上消化道出血。

3 讨 论

3.1高血压脑出血治疗效果不佳，其发病率高、死亡率高、致残率高；传统的方法是采用内科药物治疗，但疗效不满意。随着CT的问世及神经外科手术技术的提高及显微镜的临床应用，目前，对采用手术方法治疗高血压脑出血观点已基本一致。手术的目的是清除血肿，降低颅内压，解除或防止脑疝的发生和发展，改善脑组织血液循环，促进受压脑组织的功能恢复。不同的病例，在选择手术指征、手术时机及手术方式上对预后至关重要。作者认为对于有手术指征的病例，应尽可能早期手术；在手术方式的选择上，随着CT立体定向技术的发展，逐渐趋于微创，对于少量出血，可利用穿刺吸除血肿方法清除血肿，创伤小，操作简单，技术要求不高，基层医院均能开展。也有学者认为该法的缺点是血肿清除不彻底，不能有效止血，有再出血的危险；另外，对于出血量大，病情进行性加重者不宜采用。而大骨瓣减压开颅血肿清除术可在显微镜直视下彻底清除血肿，达到减压目的，而且止血可靠，特别是对于出血量大，占位效应明显，已脑疝形成且破入脑室者，这种术式更具有优越性。大骨瓣减压由于充分咬除蝶骨嵴，咬除颞骨至颅底，减压充分，既易使颞叶沟回疝自动复位，又可消除对外侧裂静脉及大脑凸面静脉的压迫，促进血流回流，减轻脑肿胀和脑膨出；大骨瓣开颅后，脑压得到充分缓解，手术暴露充分，对脑组织损伤小，有时甚至可切除颞肌及部分非功能区脑组织作内减压，由于局部及整个脑压均有效降低，从而最大限度地保护了受累的脑组织。术区或(和)脑室放置硅胶引流管，既可引流出大量脑脊液，也可引流出残余积血，尤其对于破入脑室者更有效。过去大骨瓣开颅很少行硬脑膜缝合，术后易并发脑脊液漏及感染等并发症。本组采用人工硬脑膜作充分减张缝合，既达到了减压目的，又重建了生理屏障，大大降低了脑脊液漏、感染、脑嵌顿及癫痫等并发症的发生率[3]。

3.2通过80例高血压脑出血患者的手术治疗，对于血肿量大于50 mL，有意识障碍或脑疝形成者，CT显示中线明显移位，行标准大骨瓣开颅手术，可明显降低患者的死亡率和致残率，大大减少术后再出血及并发症的发生。本组患者行标准大骨瓣减压术，其死亡率仅为11.25%，而有报道小骨窗及非标准大骨瓣开颅血肿清除术，死亡率高达22.2%～33.3%，死亡原因主要为术后再出血和脑疝形成[4]。

3.3高血压脑出血病情急且危重，如何降低死残率，提高治愈率，提高患者的生存质量，选择一种最佳的手术方式既能尽早彻底清除血肿，又能有效降低颅内压，是目前神经外科医生关注的热点[5]。作者认为单纯清除血肿并不能有效降低颅内压，对脑疝的复位也困难。标准大骨瓣减压术既能彻底清除血肿，又能满意止血，有时还能切除颞肌及非功能区脑组织作内减压，是目前治疗高血压脑出血成熟且有效的方法。

[1]吴承远.临床神经外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2001.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998：687-689.

[3]方乃成，邵高峰，向玉领，等.带蒂标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑外伤[J].中华神经外科杂志，2005，21(9)：545-546.

[4]吴勤奋，张文德，郭怀革，等.高血压脑出血的小骨窗手术治疗分析[J].临床神经外科杂志，2004，1(2)：81-82.

[5]孙秀海，张振兴.CT定向钻孔引流术与传统开颅术治疗高血压脑出血448例对比观察[J].山东医药，2005，15(6)：45-46.