麻醉中的类过敏反应与处理(附1例报道)

陈朝华，徐志权

(重庆市铜梁县人民医院麻醉科 402560)

麻醉(尤其是全身麻醉)中的过敏反应(anaphylactic response)或类过敏反应(anaphylactoid reaction)因发生隐匿、影响因素多而延误诊断与治疗，严重时出现休克、甚至心搏骤停危及患者的生命[1]。本文在复习文献的基础上，结合典型病例简要探讨麻醉中的过敏反应或类过敏反应的诊断与防治。

1 临床资料

患者男，46岁，体质量65 kg。因脊柱侧弯入院。既往体健，无手术麻醉史、药物过敏史和其他病史。入院查血常规、凝血四项未见异常，心、肝、肺、肾等检查未见异常，拟在全身麻醉下行脊柱侧弯矫形术。早晨8：00接入手术室，常规建立静脉通道、监测ECG、BP、RR和SpO2、尿量和体温。术前用药为长托宁0.5 mg和咪唑安定2 mg肌注。全麻诱导：采用咪达唑仑3 mg、芬太尼0.25 mg、丙泊酚80 mg、维库溴铵6 mg静脉推注。气管插管后机械通气:VT 8 mL/kg、f 14次/分，维持ETCO235～40 mm Hg。俯卧位消毒铺巾后开始手术。麻醉维持:微量泵静脉注入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，视肌肉松弛情况间断静脉注射维库溴铵0.03 mg/kg。根据血压、心率和术中情况调节丙泊酚和瑞芬太尼的输注速度。手术进行1.5 h左右,患者心率逐渐从67次/分上升到120次/分、血压从124/82 mm Hg下降到72/36 mm Hg。因查看无明显出血,考虑为麻醉偏深，于是减慢丙泊酚和瑞芬太尼的输注速度、加快静脉输液速度，同时给予盐酸麻黄素10 mg静脉注射，血压一度升至90/60 mm Hg,但很快下降。掀开覆盖下肢的手术单见双大腿及腹部两侧满布风团并明显肿胀，考虑类过敏反应。立即更换正在输注的液体,分次给予盐酸肾上腺素静脉注射100 μg,共3次。另给地塞米松10 mg静脉注射,15 min后风团变小、颜色变淡,心率逐渐降至72次/分、血压升至116/74 mm Hg。到手术结束血流动力学参数稳定,术毕患者清醒，安全送回病房。查看所有用药和液体无异常发现。

2 讨 论

麻醉中过敏反应或类过敏反应的发生率尚缺乏流行病学的资料。有文献报道,麻醉中的过敏反应发生率大约为1/(10 000～20 000)、全身麻醉约为1/(4 000～25 000)，麻醉中使用神经肌肉阻滞剂发生率约为1/6 500[2]。麻醉药物诱发的严重过敏反应致死率可达6%，是围术期风险增高的重要因素，在围术期医疗诉讼中也占有较大比例(3%～10%)[3]。在法国，麻醉意外死亡事件中3%是与过敏反应有关[4]。

目前，过敏反应的诊断主要依赖临床、生化及变应学三联征。但麻醉期间过敏反应或类过敏反应的诊断主要依赖临床症状。文献报道，麻醉过程中发生严重过敏反应者有90%～100%会出现低血压和循环衰竭，37%～39%发生支气管痉挛。皮肤症状往往是严重过敏反应最早且最常(80%)出现的征兆，但仅有皮肤表现并不能诊断为严重过敏反应[3]。麻醉期间因严重血容量不足，患者发生的过敏反应中大约有10%表现为心动过缓[5]，心脏停搏前早期标志为呼吸末二氧化碳下降[6]。本例患者首先表现为原因不明的低血压和心率增快,而没有注意到气道压的变化，加之患者俯卧位，全身被手术单掩盖，未注意皮肤黏膜的变化，仅确定非出血原因且经快速输液和使用麻黄素无效后才想到查看皮肤的情况。

麻醉中因患者接触的药物、制剂较多,过敏原的确定非常困难。麻醉中的过敏反应常与免疫和非免疫因素有关，大约60%的过敏反应由IgE介导的，通过肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放生物活性介质所致[7]。麻醉中过敏反应或类过敏反应的发生概率依次为神经肌肉阻滞剂、抗生素、阿片类药物、镇静催眠药、局部麻醉剂、血浆代用品和血液制品，其中神经肌肉阻滞剂引起的过敏反应占麻醉期间过敏反应的60%～70%。本例患者术中用药涉及神经肌肉阻滞剂(维库溴铵)、阿片类药物(芬太尼、瑞芬太尼)、镇静催眠药(咪达唑仑、丙泊酚)和血浆代用品(羟乙基淀粉)。因患者无手术麻醉史和药物过敏史,术中很难判定是哪一种药物导致了类过敏反应，但在后续麻醉中继续使用了丙泊酚和瑞芬太尼，只能推测维库溴铵、咪达唑仑、芬太尼和羟乙基淀粉中的某种药物与此相关。

有关麻醉中的过敏反应或类过敏反应的预防主要是了解患者的过敏史、易致敏的药物和物质等。有过敏史者可预防性使用糖皮质激素和抗组胺类药物阻止自发性过敏症的发生。而治疗包括：停用可疑药物,保持气道通畅、纯氧供氧,在出现心血管性虚脱或心搏停止时立即使用肾上腺素。肾上腺素和扩容是治疗严重过敏反应的基础，肾上腺素一般在出现严重症状时使用，小孩严重过敏反应可1～5 μg/kg肌肉注射、发生心搏骤停可以10 μg/kg静脉注射，成人依据症状可用10～20 μg肌肉注射或100～200 μg静脉注射；扩容通常是快速输注等渗晶体液(开始20 min内10～25 mL/kg)，或胶体(10 mL/kg)；当晶体液输注超过30 mL/kg时用胶体代替[8]。糖皮质激素和抗组胺类药物是二线药物。本例患者经扩容和3次静注肾上腺素100 μg后,症状逐渐消退，恢复良好。

麻醉中过敏反应或类过敏反应因患者接触的药物、物品多,影响因素复杂,加之全身为手术单覆盖,诊断困难。但对没有明显出血而出现原因不明的血流动力学紊乱时要警惕过敏反应或类过敏反应，诊断明确后扩容和使用肾上腺素是首选。

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