中国设立药事服务费的利益相关集团分析

王 聪，李 情△，邹 悦

（重庆医科大学:1.思想政治教育学院；2.公共卫生与管理学院 400016）

中国设立药事服务费的利益相关集团分析

王 聪1，李 情1△，邹 悦2

（重庆医科大学:1.思想政治教育学院；2.公共卫生与管理学院 400016）

药事服务费；利益相关集团

2010年2月，卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确提出，改革公立医院补偿机制的主要举措，就是推进医药分开，改革以药补医机制。对公立医院由此减少的合理收入，将采取增设药事服务费等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。结合中国医疗改革的大背景，提出设立药事服务费具有其重要的战略意义。本文将对设立药事服务费的实施过程中的利益相关集团进行界定并加以分析，希望能对设立药事服务费制度的顺利实施提供参考意见。

1 药事服务费的内涵

20世纪60年代起，药事服务费制度在西方欧美国家兴起。药事服务费在外国也称调剂费、药师服务费，它是用来补偿药师调剂服务的一种收费形式，体现了药师提供专业化药学服务（PC）的价值［1］。在中国，“药事服务费”于2009年新一轮医改方案中才提出而被社会各界认识，作为推进医药分开，改革以药养医机制背景下的产物，“药事服务费”被赋予了全新的内涵。在中国设立药事服务费主要是为了补偿药房的人员、场地、设施、设备、材料、管理等药事成本，体现药师调剂药品以及提供专业服务的劳动价值，以及补偿公立医院因取消药品加成制度而造成的经济损失。

2 药事服务费制度的利益相关集团分析

利益相关者（stakeholder）一词首先由斯坦福大学研究所于1963年提出［2］，其理论的核心内容是:企业是各利益相关方通过各种契约结成的组织结构，企业的良性发展不仅仅是股东的利益与职责，也是其他利益相关者的利益与职责，只有各利益相关方的利益诉求达到稳定的均衡状态后，才有利于企业的可持续发展。本文认为设立药事服务费主要涉及到的利益相关集团包括:政府部门、医疗机构、医疗保险部门、药师以及患者。

2.1 政府部门 政府是宏观政策的制定者和调控者，也是药事服务费制度设立的主导者。在中国，医疗卫生事业被定性为公益性的社会福利事业。然而长期以来，中国对医疗卫生的财政投入严重偏低。据统计，2011年中国政府的医疗卫生支出仅占GDP的1.35%，低于世界上绝大部分国家［3］。面对国家财政投入严重不足与医院运营成本压力之间的矛盾，就出台了公立医院药品加成政策。从初期来看，以药养医切实解决医院运营困难，但也随之产生诸多问题，如医药费用过高、腐败问题滋生，药品回扣现象严重等。据相关调查显示，目前中国公立大医院的药品零售价格比药品出厂价格普遍高出5～8倍［4］。为了彻底根除“以药养医”，规范行业不规范现象，作为政府部门对推行药事服务费政策有着极强的实施意愿，与此同时，政府部门通常掌握着各种资源，对于政策的真正实施将会起着决定性的作用，当然，政府部门也还面临着一系列棘手问题亟待解决［5］。

2.2 医疗机构 医疗机构作为设立药事服务费政策的执行者，在政策的落实过程中起着重要的作用。目前，中国公立医院收入主要来源于政府财政补贴、医疗收入和药品收入等3种渠道。在各类医院总收入中，政府投入占7%～10%，医疗服务收入占44%～50%，药品收入占37%～46%［6］。然而在现实中，大多数公立医院还是只能依赖于药品加成收入来维持自身正常的运营管理。例如，在重庆几所综合性大型三甲医院中，据相关调查平均每年医院的药品收入就高达5亿元以上［7］，如果按照15%的药品加成比例，那么药品加成的费用就高达7 000多万元。在取消药品加成制度后，如何通过其他的渠道来填补公立医院1年7 000多万的财政亏空是个难题。药事服务费的设立初衷就是为了丰富与完善中国公立医院的补偿机制，作为相关政策受益者，医疗机构对制度的推行肯定持有欢迎的态度。当然也要看到，在面对药事服务费如何收取；药事服务费的收费标准；药事服务费在医疗保险中的报销比例等一系列问题在没有解决的情况下，医疗机构对药事服务费的施行仍然持怀疑态度。

2.3 医疗保险部门 是否设立药事服务费，在医疗界已经争议多年。争论的焦点主要在于向患者收取药事服务费是否变相增加患者的看病成本。为了消除社会各界的质疑，在新一轮的医改方案中就明确提出药事服务费将直接纳入到基本医疗保险进行支付。这种全新的支付模式给医疗保险部门带来了巨大挑战。从统计数据来看，目前中国仅有19.5%地区的医疗保险费用略有结余，70.4%的地区处于收支平衡状态，甚至还有10.1%的地区出现费用不足的状况［8］。因此，若再通过医疗保险费用来支付巨额药事服务费，势必产生对医疗保险费用是否有能力支付的担忧。同时，医疗保险部门还需应对如何制定补偿方式和标准；如何控制患者过度利用药学服务的“道德风险”；如何约束医师过度提供药学服务的“诱导需求”以及如何实现药学服务提供的公平化等一系列难题［9］。

2.4 药师 作为药事服务的主体，药师在医疗服务过程中是处于不可或缺的地位。药师所承担的任务不仅是要审核医疗文件、调配处方、配置药房制剂，还要对患者进行健康教育、提供药物信息、以及其他专业服务。目前，中国90%的药师主要从事调剂及制剂生产、供应等初级药事工作［10］。药师普遍缺乏技术性药学服务能力培养，临床指导能力偏弱，临床经验缺乏。同时，药师专业技术服务的经济价值一直被药品加成制度所掩盖，在公立医院中，药学部门的地位也不被重视，药师工作十分被动。作为药事服务直接提供者，也是政策制定的最终受益者之一，药师对增设药事服务费有较强的实施意愿。当然，不可否认的是按照目前药师队伍的技术水平，是否有能力为广大患者提供优质的药事服务还值得怀疑。

2.5 患者 患者作为药事服务费制度的最终承受者，是该制度能否顺利推行的关键。作为收费性服务，患者接受与否主要以经济投入回报性和健康保障性为主要衡量标准。在中国当前医疗环境中，“药事服务”是一个全新概念，药事服务理念的普及还有待提高，同时面对中国药师专业技术水平较低，药学服务质量难以得到保障的窘境，患者对于药事服务费的设立普遍存在疑虑和抵触心理。

3 分析与建议

从西方发达国家的实践经验来看，收取药事服务费是医疗行业发展的必然结果。然而，药事服务费的推行牵涉到多个集团利益的重新分配，政策推进不会一帆风顺。作为政策的推动者，政府部门及其相关部门必须发挥主导作用，采取一系列措施协调兼顾各方利益，让政策真正落到实处。

3.1 加大政府财政投入 政府财政补助作为公立医院取消药品加成政策的补偿主要渠道之一，是保障医院正常运营和经济效益的根本。政府部门在财政投入上不仅要在量上增加资金规模，还要创新投入机制，优化投资结构。同时，在结合政府财政收入的情况下，适当提高诊疗费、挂号费、护理费、手术费等一系列医疗服务价格，才能真正发挥效果，减轻群众的看病负担。

3.2 完善相关配套措施 设立药事服务费制度虽已提出多年，然而到目前为止实施仍举步维艰，一个主要的原因就在于相关配套措施不完善。作为相关职能部门，首先要尽快建立与规范药学服务标准；其次要尽快建立、健全医院药事服务成本核算体系，统一医院药事成本核算科目与报表，科学测算药事服务成本，并以此为依据制定全面合理的药事服务收费标准；最后，要根据不同人群的经济收入水平、医疗保险承受能力等制定适宜的药事服务费给付水平。

3.3 建立监督管理体系 政府部门加强监督管理体系的建设才能保证政策的顺利实施。第一，加强防范医师分解处方、开大处方来增加药事服务费收取的问题；第二，加强对于各大医疗机构的监管力度，特别重视对于医疗机构的药品收支情况予以审计核算；第三，加强基本医疗制度在医疗机构的推广力度，并对其实施效果进行实时监控。

3.4 加强药师队伍建设，提高药事服务水平 设立药事服务费对药师来说既是机遇也是挑战。一方面，药师的专业技术劳动价值得到了承认，使其在提供技术服务的同时能够获得相应的报酬；另一方面，药师的工作重心要从发放、调配药品向参与临床以及对治疗药物的监测、顾问和咨询服务等药事服务工作上转移，提高自身素养与专业技能。

3.5 加强药事服务费制度宣传，解除群众疑虑，提高社会认可度 政府部门一方面要充分发挥媒体的作用，大力宣传与普及药事服务费的相关知识，提高人民群众认识。另一方面要深入基层，通过调查、访谈等方式了解广大人民群众的想法，完善制度设计，提高社会认可度。

［1］董琪，赵楠.中国医疗机构药事服务费讨论［J］.中国药房，2010，21（45）:4237.

［2］杜乐勋.中国城镇医药卫生体制改革的回顾与展望［J］.中国卫生经济，2006，25（1）:5－9.

［3］池里群，陆慧.中国实施药事服务费的可行性分析与实施策略［J］.临床药物治疗杂志，2011，9（4）:59－62.

［4］纪玉山，纪明.解决“以药养医”演化的博弈分析［J］.医学与哲学，2010，31（7）:45－48.

［5］程雨蒙，常刚，刘志远.中国公立医院改革中设立药事服务费的SWOT分析［J］.中国卫生事业管理，2011，12:907－908.

［6］梁东升，李春明，王风.取消药品加成与增设药事服务费的利弊分析［J］.实用医药杂志，2010，27（11）:1054－1055.

［7］黄馨莹，冯泽永.医改下药事服务费的伦理学分析［J］.重庆医学，2011，36（40）:3735－3736.

［8］陈永法，信明慧.中国“药事服务费”内涵的界定探讨［J］.中国药房，2010，21（45）:4234.

［9］吴可，史录文.医疗机构设立药师服务费问题研究［J］.中国执业药师，2010，7（5）:34.

［10］刘利群，王迪飞，张新平.药事服务费用水平及其影响因素分析［J］.医学与社会，2009，22（6）:7.

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