不同术式治疗Ruedi－AllgowerⅢ型Pilon骨折疗效分析

何 超，赵 波，张铭华，卢旻鹏，王群波

（重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆永川402160）

不同术式治疗Ruedi－AllgowerⅢ型Pilon骨折疗效分析

何 超，赵 波△，张铭华，卢旻鹏，王群波

（重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆永川402160）

目的探讨Ruedi－AllgowerPilonⅢ型胫骨Pilon骨折的手术方法、手术时机及其效果。方法 回顾性分析该科2004年3月至2010年7月应用切开复位内固定及有限内固定结合外固定支架治疗Ruedi－Allgower PilonⅢ型胫骨Pilon骨折42例患者的临床资料，比较二者临床疗效。结果临床疗效评价切开复位内固定组，优:7例；良:14例；中:8例；差2例；优良率为67.76%。有限内固定结合外固定组，优:2例；良:5例；中:3例；差1例；优良率为63.65%。两组评分及优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论在pilon骨折的手术时机选择非常重要，切开复位内固定及有限内固定结合外固定支架均是治疗的较好方法。

Pilon骨折；支架；骨折 固定术，内

Pilon骨折最早在1911年由Destot进行命名，是指累及胫骨远端关节面的骨折，干骺端不同程度的压缩，粉碎性骨折，高度不稳定及关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的特征［1］。2004年7月至2010年12月，本院共收治42例Ruedi－AllgowerPilonⅢ型Pilon骨折（简称“Ⅲ型Pilon骨折”），分别采用切开复位内固定或有限内固定结合外固定支架治疗，现对相关研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院Ⅲ型Pilon骨折患者42例，其中男28例，女14例；年龄25～56岁，平均41.6岁。左侧30例，右侧12例；闭合性骨折34例，开放损伤8例。交通创伤31例，高空坠落伤11例。合并损伤:颅脑外伤2例，肋骨骨折3例，脾破裂2例，脊柱骨折4例，跟骨骨折3例，距骨骨折5例。其中31例（开放性骨折2例）行切开复位钢板固定（简称“切开内固定”），11例（开放性骨折6例）行有限内固定结合外固定支架固定（简称“有限内固定”）。伤后至接受手术时间为10～16d。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 闭合性骨折患肢抬高置于布朗架上行跟骨牵引，开放性损伤急诊清创闭合伤口后也行跟骨牵引。静脉滴注甘露醇、七叶皂苷钠等药物消肿治疗，开放性骨折另予以抗菌药物治疗。术前常规行踝关节CT联合三维重建以评估骨折粉碎及移位情况。

1.2.2 手术方法 伤后10～16d软组织肿胀消退后，采用AO技术内固定:（1）恢复腓骨长度，经小腿外侧切口，用1／3管形钢板或腓骨远端解剖钢板固定腓骨；（2）复位重建胫骨远端关节面，取小腿前内侧弧向内踝的切口，距离腓骨切口皮瓣宽度至少7cm，充分暴露胫骨远端关节面骨块和距骨，利用距骨上关节面作为模板重建胫骨远端关节面平整，重点是复位内踝、前外侧骨块和后踝骨块，用克氏针临时固定；（3）胫骨干骺端骨质缺损行一期植骨，胫骨关节面骨块复位后在干骺端产生骨质缺损，需行植骨填充；（4）胫骨远端支撑固定，复位胫骨远端骨折，使用前外侧解剖钢板固定。闭合伤口，常规安置引流条。有限内固定组前3步手术操作手与切开内固定组相同，植骨填充骨质缺损，牵引患肢远端结合撬拨骨折块恢复对线对位，C型臂X线机透视位置满意后以外固定支架跨踝关节固定骨折，远端固定钉固定于跟骨。

1.2.3 术后处理 根据术中骨折的稳定性，术后石膏托固定踝关节于功能位0～4周，予以脱水、消肿治疗，减轻软组织肿胀。拆除石膏托后开始使用CPM进行踝关节被动活动，遵循早活动、晚负重原则，根据骨折愈合情况一般3～5个月后可逐步扶拐负重行走。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数及构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 评定标准 根据Mazur［2］功能评分标准:优，大于92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良，87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3／4；中，65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，正常步态；差，小于65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1／2，跛行，踝关节肿胀。

2.2 评定结果 本组病例随访时间12～36个月，平均19个月，42例均骨性愈合。临床疗效评价切开内固定组:Mazur功能评分55～95分，平均（89.53±4.67）分，其中优:7例，良:14例，中:8例，差:2例，优良率为67.76%。有限内固定组:Mazur功能评分43～93分，平均（87.55±7.32）分，其中优:2例，良:5例，中:3例，差1例，优良率为63.65%。两组评分及优良率比较无明显差异（P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 手术时机的选择 手术时机的选择是正确治疗Ⅲ型pilon骨折的关键。部分学者［3－4］认为，受伤时间短，踝关节肿胀不明显，软组织损伤不重或开放性骨折，可以早期手术；另有学者报道［5－6］，软组织损伤严重、骨折移位明显的Ⅲ型 Pilon骨折，急诊开放复位内固定术后感染、软组织坏死、血循环障碍和骨延期愈合的发生率明显高于延期手术者。笔者支持后者的观点，延期手术可以使损伤的软组织得到修复，增加组织的耐受力，减少术后并发症的发生，且延期手术可以完善相关辅助检查，有利于选择更合理的手术入路及内固定方案。本研究均采用延期手术，其中有限内固定组手术时间约在10～12d，切开内固定物手术时间均推迟于术后14～16d，两组患者术后未发生严重的并发症，仅3例患者术后发生伤口软组织浅表感染。

3.2 Ⅲ型Pilon骨折的治疗要点 Ruedi在1969年提出Pilon骨折的治疗原则:（1）复位固定腓骨骨折，恢复胫骨远端长度；（2）解剖复位胫骨远端关节面；（3）干骺端的骨质缺损用松质骨移植填充；（4）用胫骨钢板支撑固定。在治疗过程中均遵照上述原则，对术中操作有以下几点特别注意:（1）术前充分骨牵引，使用跟骨牵引重牵，利用肌腱、韧带和关节囊软组织夹板作用，促进部分复位骨块，减轻骨折端对周围软组织的持续性压迫，局部微循环得到有效保存；（2）腓骨固定恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位，还可与胫骨形成框架作用，增强踝关节的稳定性；（3）内固定物的选择，如胫骨远端关节面骨折块较大，可考虑直接使用远端解剖钢板、LC－DCP、螺钉进行固定，固定较强，有利于早期活动，如骨折块较小，则使用克氏针对关节面骨块进行简单固定，同时配合外固定器械进行干骺端骨折进行牵开复位及固定，恢复骨折的对位及对线；（4）术中多选择胫骨远端前外侧旋转解剖型钢板固定，与骨表面贴服良好，骨折端稳定性增加，减少了切口裂开及软组织坏死的发生，并且钢板远端在下胫腓联合处扭转于胫骨下端前方，可用多枚松质骨螺钉从不同方向固定胫骨下端，达到对骨折的可靠固定［7］；（5）Ⅲ型Pilon骨折常伴有骨缺损，有效植骨可以使关节面得到支撑、增加骨折稳定性和促进骨折愈合［8］。植骨材料最好选用自体髂骨移植，大块髂骨块可有效的对关节塌陷部位的支撑，防止术后因不恰当负重造成关节面的早期塌陷，导致手术失败。为减少负重后复位的关节面常丢失，通常植骨应使关节面高出正常部分约2mm。

3.3 两组治疗方案疗效的比较 传统认为切开复位内固定术暴露充分，骨折复位尤其是关节面的整复效果更确切，但显露面积较大，且内固定本身还需占据一定的软组织空间，伤口闭合困难。有限内固定结合外固定支架是近年来较为流行的一种固定方式，其优点在于:（1）操作简单，有限内固定减少内固定物本身对软组织的干扰；（2）利用外固定的撑开，通过软组织夹板作用行间接复位；（3）关节功能位固定，有利于受损关节囊及韧带的修复，防止晚期关节不稳的发生［9－11］。但该方案复位及固定效果相对较差，且因其胯关节固定无法早期进行患肢功能锻炼，容易导致踝关节僵硬、骨质疏松的发生，同时因使用外固定器存在钉道感染、护理不便等缺点。Pugh等［12］报告60例Pilon骨折中用外固定支架治疗24例，畸形愈合发生率明显高于内固定组。本研究中，两组随访结果比较无明显差异，但是在分析两组患者的构成时发现有限内固定组的软组织条件更差，且多为开放性骨折，该因素也是影响两组疗效的原因之一，同时也证明此方案更适合于该类患者的治疗。Endres等［13］认为，在伴有严重软组织损伤的Ⅲ型Pilon骨折中，使用外固定支架的疗效比传统的切开复位内固定术好。综上所述，笔者认为切开内固定及有限内固定结合外固定支架均为治疗Ⅲ型Pilon骨折有效方法，两种方法在疗效上并无明显差异，但在处理开放性Ⅲ型Pilon骨折，特别是软组织损伤严重时外固定支架的疗效具有一定优势。

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2012－09－22）